Ārstēšanas iespējas
Gunta Freimane
Psiholoģijas maģistre, “Diabēts un Veselība” atbildīgā redaktore, Latvijas Diabēta asociācijas valdes priekšsēdētāja
Intervija ar Aivaru Lejnieku
Prof., endokrinologs, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas internās medicīnas galvenais speciālists, Rīgas Stradiņa universitātes Iekšķīgo slimību katedras vadītājs
Sarunās ar cukura diabēta pacientiem dažkārt nākas dzirdēt, ka diabēta ārstēšanā nekas nemainās un «kļūst tikai sliktāk». Kā ir paplašinājušās cukura diabēta ārstēšanas iespējas?
A. Lejnieks. Ja 10 gadus atpakaļ bija divas zāļu grupas 2. tipa cukura diabēta ārstēšanai, tad pašlaik ir septiņas dažādas medikamentu grupas. Katrai grupai ir atšķirīgs iedarbības mehānisms un dažāda ietekme uz orgāniem, kas regulē ogļhidrātu vielmaiņu.
Lūdzu, pastāstiet par jaunajām medikamentu grupām!
A. Lejnieks. Inkretīni veido divas jauno medikamentu grupas, kas Latvijā šobrīd ir plašāk izplatītas. Tās ir: GLP-1 (glikagonam līdzīgais peptīds-1) un DPP-4 (dipeptidil peptidāzes-4 inhibitori). Cilvēka organismā bez zināmiem hormoniem, kas ietekmē ogļhidrātu vielmaiņu (piemēram, insulīns, glikagons), ir vēl citas bioloģiski aktīvas vielas, piemēram, hormoni, kuri veidojas tievajās zarnās, – inkretīni. Viens no tiem ir GLP-1, kurš veicina ilgstošāku insulīna apriti organismā. Inkretīni piedalās glikozes homeostāzes (normāla glikozes daudzuma asinīs) nodrošināšanā organismā un pagarina esošā insulīna darbību. Šie inkretīni ir dabīgas cilvēka organisma vielas (proteīni). Inkretīni, līdzīgi kā insulīns, izdalās tad, kad cilvēks kaut ko ir ieēdis. Inkretīni veicina arī insulīna izdalīšanos no aizkuņģa dziedzera bēta šūnām. Insulīns un glikagons ir divi hormoni, kas cenšas noturēt organismā ogļhidrātu homeostāzi, tie darbojas viens otram pretī caur glikozi. Insulīns veicina glikozes pāreju aknās par glikogēnu, bet glikagons sekmē glikogēna šķelšanos par glikozi. Tādējādi, mēs varam teikt, ka insulīna izdale nomāc glikozes veidošanos aknās. Tā ir normālā fizioloģija, kā cilvēka organisms pats regulē glikozes līmeni pēc atgriezeniskās saites principa.
Savukārt DPP-4 ir enzīms (jeb ferments), kurš arī izdalās tievajās zarnās un noārda GLP-1, samazinot hormona aktīvās formas darbību. GLP-1 stimulē no glikozes atkarīgā insulīna sekrēciju (pēc ēšanas), pārtrauc glikagona izdalīšanos/sekrēciju aknās, aizkavē kuņģa iztukšošanos un palielina sāta sajūtu. Kā medikaments tiek izmantots DPP-4 inhibitors, kas kavē fizioloģiskā DDP-4 enzīma izdali vai veicina tā sabrukšanu, kas, savukārt, ļauj atkal fizioloģiskajam GLP-1, kas jau organismā ir izdalījies, ilgāk cirkulēt un tādejādi nodrošināt ilgstošāku paša pacienta insulīna darbību.
Kāpēc jaunās medikamentu grupas 2. tipa cukura diabēta ārstēšanā kļuva par tādu pat apvērsumu, kāds savulaik XX gadsimta sākumā bija insulīna atklāšana?
A. Lejnieks. Šīs medikamentu grupas ir ļoti fizioloģiska, uz vielmaiņas traucējumu cēloni vērsta diabēta ārstēšana. Ārstēšana ar insulīnu, aizvietojot pacientam trūkstošo hormonu, glābj 1. tipa cukura diabēta pacientu dzīvību. Savukārt 2. tipa cukura diabēta ārstēšanā ļoti ilgi pietrūka tādu medikamentu, kas būtu vērsti uz šai cukura diabēta pacientu grupai raksturīgiem vielmaiņas traucējumu cēloņiem. 2. tipa diabēta pacientiem slimības sākumā organisms vēl izstrādā pietiekami daudz sava insulīna. Jaunās paaudzes medikamenti, piemēram, inkretīni, paildzina paša pacienta insulīna darbību. Pacientam ir arī mazāk hipoglikēmiju. Ļoti svarīgi, lai paša cilvēka aizkuņģa dziedzeris maksimāli ilgi izstrādātu savu insulīnu, pat ja vēlāk šī insulīna daudzums kļūst ļoti mazs. Ja aizkuņģa dziedzeris izstrādā savu insulīnu, tad ir vieglāk panākt stabilu un normai tuvu glikozes līmeni asinīs. Inkretīnu grupas GLP-1 medikamenti ne tikai normalizē glikozes līmeni asinīs un samazina hipoglikēmiju skaitu, bet arī būtiski samazina ķermeņa svaru, kas ir ļoti nozīmīgi pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu.
Vai jaunie medikamenti ir reāli pieejami Latvijas cukura diabēta pacientiem?
A. Lejnieks. Vērtējot pēdējos gados 2. tipa cukura diabēta ārstēšanā ienākušo medikamentu pieejamību, jāsaka, ka Latvijā daudzām zālēm vēl joprojām ir nepiemēroti izrakstīšanas nosacījumi. Diabēta pacienta līdzmaksājums ir ļoti liels. Turklāt valsts kompensē šīs zāles nevis tiem, kuriem tās būtu piemērotas, bet gan tiem, kuriem nekādas citas zāles vairs nepalīdz. Bet tad bieži vien šīs zāles nav vairs efektīvas, jo pacienta aizkuņģa dziedzeris savu insulīnu vairs neizstrādā.
Vai ir vēl kādas īpašas pacientu grupas, kam īpaši būtu vēlams lietot šo jauno grupu medikamentus?
A. Lejnieks. Nevaru izdalīt vēl kādus ieguvējus, izņemot tos, kas nosaukti jau iepriekš, – 2. tipa cukura diabēta pacienti, kuriem ir saglabāta pašiem sava insulīna sekrēcija. To ir iespējams noskaidrot, nosakot asinīs C-peptīda daudzumu, kas asinīs izdalās tikpat lielā daudzumā kā insulīns. Arī ļoti mazs C-peptīda daudzums asinīs liecina, ka diabēta pacienta insulīna sekrēcija vēl ir saglabāta. Pat niecīgs daudzums insulīna palīdz sasniegt labākus diabēta ārstēšanas rezultātus, stabilāku glikozes līmeni asinīs, tāpēc ir vērts rūpēties, lai šādu sekrēciju saglabātu iespējami ilgāku laika periodu.
Kādas vēl ir šo jauno medikamentu inkretīnu īpašības?
A. Lejnieks. Jaunie medikamenti sekmē ķermeņa svara samazināšanos un regulē sāta sajūtu. Ļoti bieži ķermeņa svara pieaugums pats par sevi ir nopietna 2. tipa cukura diabēta pacientu veselības problēma. Pašlaik ārstu rīcībā nonācis medikaments no pavisam jaunas zāļu grupas, kas novērš glikozes atpakaļuzsūkšanos no nierēs izstrādātā urīna. Glikoze izdalās ar urīnu, bet kopā ar glikozi 2. tipa cukura diabēta pacients «zaudē»arī kalorijas, kas savukārt sekmē ķermeņa svara samazināšanos. Līdz ar glikozi, nieres izvada arī nedaudz vairāk šķidruma, kas, savukārt, pazemina asinsspiedienu. Arī šāda iedarbība daudziem 2. tipa cukura diabēta pacientiem ir ļoti noderīga.
Vai ārsti ir pietiekami labi informēti par jaunajiem medikamentiem 2. tipa cukura diabēta pacientu ārstēšanā?
A. Lejnieks. Straujā principiāli jaunu 2. tipa cukura diabēta ārstēšanai paredzēto zāļu nonākšana ārstu rīcībā prasa arī daudz jaunu zināšanu un izpratni, lai novērtētu, kuriem pacientiem jaunie preparāti varētu dot ieguvumu. Lai strādātu ar šādiem medikamentiem, ārstam labi jāzina zāļu darbības mehānisms un būtu jāprot vienkāršos vārdos to paskaidrot arī 2. tipa cukura diabēta pacientam, lai sekmētu pacienta gatavību lietot zāles, sadarbību ar ārstu un izpratni par reālajiem ieguvumiem veselībai.
Kā cukura diabēta pacients varētu pārliecināties par to, ka viņa ārstēšanā tiek izmantotas visas iespējas?
A. Lejnieks. 2. tipa cukura diabēta pacientiem vēlams apmeklēt zinošu endokrinologu jau uzreiz pēc diagnozes noteikšanas. Nevajadzētu gaidīt, kamēr izsīkst pacienta personiskā insulīna rezerves. Pēc rūpīga pacienta stāvokļa izvērtējuma endokrinologs var dot padomu par vispiemērotāko ārstēšanos, zālēm vai zāļu kombināciju. Arī tad, ja endokrinologs dzīvesvietai tuvākajā ārstniecības iestādē nav pieejams, vēlams periodiski apmeklēt endokrinologu, kas prasmīgāk izvērtētu pacienta vajadzības, jo mūsu veselība ir atkarīga no mūsu pašu aktīvas iesaistīšanās ārstēšanā. Starplaikos diabēta pacients var turpināt ārstēties pie ģimenes ārsta.
Vai inkretīni varētu palīdzēt ilgāk saglabāt aizkuņģa dziedzera spēju izstrādāt insulīnu kaut nelielā daudzumā nesen saslimušiem 1. tipa cukura diabēta pacientiem?
A. Lejnieks. Principā šāda iespēja pastāv un pašlaik tiek veikti pētījumi, lai to noskaidrotu. Gaidīsim rezultātus!
Glikozes līmeni asinīs pazeminošo medikamentu grupas
Biguanīdi samazina glikozes produkciju aknās un palielina glikozes izmantošanu muskuļos. Nepalielina hipoglikēmijas risku.
Sulfonilurīnvielas grupas medikamenti stimulē insulīna sekrēciju. Var izraisīt ķermeņa svara pieaugumu. Palielina hipoglikēmiju risku.
Tiazolidīndioni jeb glitazoni uzlabo insulīna jutību audos. Glitazonu darbības rezultātā uzlabojas insulīna iedarbība aknās, skeleta muskulatūrā un taukaudos. Glitazonu lietošanas rezultātā jārēķinās ar nelielu ķermeņa svara pieaugumu. Glitazonus nedrīkst lietot pacienti ar sirds nepietiekamību un aknu funkcijas traucējumiem.
Nātrija glikozes kotransport‑vielas-2 (SGLT-2) inhibitori. SGLT-2 ir olbaltumviela, kas uzsūc glikozi no urīna asinsritē, kamēr asinis filtrējas caur nierēm. SGLT-2 inhibitori bloķē SGLT-2 darbību, palielina ar urīnu izvadītās glikozes daudzumu, tādējādi pazeminot glikozes līmeni asinīs. Pacientiem novēro arī labvēlīgu ķermeņa svara samazināšanos un nelielu asinsspiediena pazemināšanos.
GLP-1 un DPP-4 inhibitoru īsu raksturojumu skatīt raksta sākumā.
