Latvijā top projekts multidisciplinārai pieejai diabētiskās pēdas ārstēšanā

Projekta dalībniekus intervēja Gunta Freimane, psiholoģijas un sociālo zinātņu maģistre, «Dia­bēts un Veselība» atbildīgā re­dak­tore, Latvijas Diabēta asociācijas valdes priekšsēdētāja.

Latvijā gadā tiek veiktas ap 1000 dažāda veida kāju amputāciju, un galvenais netraumatisku kāju amputācijas cēlonis ir cukura diabēta vēlīnie sarežģījumi – izmaiņas asinsvados un nervu sistēmā, kas sekmē diabētiskās pēdas čūlas rašanos, šīs čūlas ilgstošu nesadzīšanu, infekcijas pievienošanos un gangrēnas attīstību. Amputāciju skaits Latvijā ir viens no lielākajiem Eiropas Savienības dalībvalstīs. Valstīs, kur amputāciju skaits ir mazāks, cukura diabēta pacientu pēdu problēmu jeb diabētiskās pēdas ārstēšanā sekmīgi izmanto multidisciplināro pieeju (tas nozīmē – ārstēšanā piedalās vairāku medicīnas specialitāšu ārsti, kā arī medicīnas māsas, kas, cieši sadarbojoties, kopīgi meklē optimālo risinājumu sekmīgākai ārstēšanai), tāpēc Karolinska Universitātes klīnika (Zviedrija) pašlaik sagatavo projektu, kas paredz multidisciplināras komandas veidošanu diabētiskās pēdas aprūpei un ārstēšanai Latvijā, P. Stradiņa klīniskajā universitātes slimnīcā.

«Diabēts un Veselība» lasītājs par to, ka cukura diabēta izraisītie sarežģījumi pēdās prasa multidisciplināru pieeju, varēja lasīt jau iepriekšējā laikraksta numurā – rakstā «Dia­bētiskās pēdas komanda – uz klāja!»

Veicot ar projekta iesnieguma sagatavošanu saistīto izpēti, Karolinska Universitātes klīnikas speciālisti 2014. gada beigās ieradās vizītē Lat­vijā un tikās ar nākamās multidisciplinārās komandas potenciālajiem dalīb­niekiem – Latvijas ārstiem ar pieredzi diabētiskās pēdas aprūpē, kā arī apmeklēja un novērtēja tehniskās ortopēdijas uzņēmumus, lai pārrunātu ar projekta izstrādi saistītos jautājumus. Vizītes laikā tika secināts, ka Latvijā nefunkcionē pēctecīga sistēma un kā cukura diabēta pacients tiek izmeklēts un ārstēts, lai iespējami samazinātu nevēlamos diabētiskās pēdas gala iznākumus – čūlas un amputācijas. Tāpat nepastāv arī vadlīnijas attiecībā uz ķirurģisko ārstēšanu diabētiskās pēdas gadījumā.

Avīzes «Diabēts un Veselība» re­daktore tikās ar P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Internās me­dicīnas klīnikas vadītāju, Latvijas Uni­­ver­sitātes profesoru Valdi Pīrāgu, Trau­mato­loģijas un ortopēdijas slimnīcas ārstu traumatologu un ortopēdu Mārtiņu Malzubri un P. Stradiņa Klī­nis­kās universitātes slimnīcas Endo­kri­no­loģijas centra diabēta aprūpes māsu Revitu Gaišutu, lai lasītājiem sniegtu topošajā projektā iesaistī­to speciālistu viedokli par diabēta pacientu pēdu problēmu ārstēšanas izaicinājumiem.

Kāda ir galvenā problēma diabētiskās pēdas ārstēšanā Latvijā?

Prof. Valdis Pī­rāgs: Galvenā prob­lēma ir tāda, ka cu­kura diabēta pa­cien­tiem sav­lai­cīgi ne­tiek veikta pēdu problēmu diagnostika un ārstēšana. Pacienti bieži paši nesavlaicīgi vēršas pie ārsta, jo diabēta pacienti un sabiedrība nav pietiekami izglītoti par to, kā pēdas aprūpēt un cik svarīgi laikus sākt ārstēt pēdu problēmas. Jau ilgus gadus Latvijā vairs nepastāv diabēta pacientu izglītošanas, apmācī­bas sistēma. Pēdu deformācijas vajadzētu novērst, pirms izveidojušās čūlas un ir nepieciešama amputācija. Šim mēr­ķim vismaz reizi gadā endokrinologam jāapskata pacienta pēdas, vismaz reizi gadā pacientu «jāpiespiež» novilkt zeķes, kaut arī pacienti parasti nevēlas to darīt. Bet vispirms nepieciešama primārā profilakse – pacientu izglītošana par to, kā ikdienā rūpēties par pēdām.

Traumatologs un or­topēds Mār­tiņš Malzubris: Ko­muni­kā­cija starp ārstiem ir ne­pietiekama un pār­sva­rā balstīta uz personīgiem kon­tak­tiem. Bieži vajadzīgajā momentā pa­cients nenonāk pie vajadzīgā speciālista. Laicīgi ārstējot ķirurģiski mazu problēmu, tā maza arī paliek. Ja problēma ir ielaista, tad pēcoperācijas periods ir grūtāks. Otra problēma – pacientiem ir slikts finansiālais stāvoklis, un tas ietekmē pēcoperācijas periodu. Pēc operācijas dažkārt nepieciešami speciāli izgatavoti ortopēdiskie apavi, bet pacienti netiek pie speciālistiem, nesaņem ortopēdiskos apavus, kaut gan apavi pašlaik ir salīdzinoši pieejami, arī rindas valsts apmaksātu ortopēdisko apavu saņemšanai ir salīdzinoši īsas.

Diabēta aprūpes māsa Revita Gai­šu­ta: Latvijā pietrūkst organizētas struk­tū­ras, pēctecīgas sistē­mas, kādā veidā pa­cien­tu ārstēt un aprūpēt. Tas pašlaik notiek haotiski. Pacients nonāk pie viena, pie otra, pie trešā speciālista – dažkārt tikai pēc paša iniciatīvas un ne vienmēr īstajā laikā. Dažkārt pie kvalificētiem speciālistiem cukura diabēta pacients nonāk tad, kad vairs nav iespējams veikt pēdas rekonstrukciju. Arī multidisciplinārās komandas projekta izveide nepalīdzēs, jo multidisciplinārā komanda tiks iesaistīta pašos smagākajos gadījumos. Latvijā pietrūkst sistēmas, kas aizkavētu šādu gadījumu attīstību, dotu iespēju savlaicīgāk atklāt un ārstēt cukura diabēta pacientus, kuriem var palīdzēt tehniskais ortopēds ar ortopēdiskiem apaviem un zolēm vai arī traumatologs-ortopēds ar nelielām ķirurģiskām operācijām. Strādājot P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcā, redzu ļoti smagus gadījumus, kas liecina gan par aprūpes sistēmas trūkumu, gan arī to, ka pacientu zināšanas par pēdu aprūpi ir nepietiekamas.

Mūsdienu multidisciplinārā stacionārā pacients saņem dažādu speciālistu konsultācijas. Kur garantija, ka jaunā projekta ietvaros multidisciplinārā pieeja būs efektīvāka?

Valdis Pīrāgs: Tieši tāpēc nepieciešama multidisciplinārā komanda, jo tradicionālā, stacionārā jau pārbaudītā pieeja, nedod rezultātu, amputāciju skaits cukura diabēta pacientiem nesamazinās. Par labu šāda projekta nepieciešamībai runā arī fakts, ka pašlaik Latvijā nav īpaši sagatavotu diabētiskās pēdas traumatologu, asinsvadu ķirurgu, radiologu, tehnisko ortopēdu. Projektā iesaistītie ārsti ir ar pieredzi diabētiskās pēdas ārstēšanā. Lai speciālisti palielinātu savu kompetenci, viņam jāredz, jāārstē cukura diabēta pacienti regulāri, nevis tikai laiku pa laikam, piemēram, reizi gadā. Ārsta pieredze un intuīcija veidojas no tā, cik daudz gadījumus viņš savā dzīvē redz. Ja dod iespēju iesaistīties vairākiem dažādu jomu speciālistiem, tad pieaug šo speciālistu pieredze. Multidisciplinārās komandas izveide nodrošinās to, ka ārstu komandai būs precīzi atvēlēts laiks un iespēja ārstēt šādus pacientus, izvēloties atšķirīgu ārstēšanas taktiku un pārliecinoties par rezultātiem, kā arī iespēja apspriest ar kolēģiem šos gadījumus. Tikai tā veidojas ārstu kompetence. Modelis, kā darbosies šāda multidisciplināra komanda, varētu būt ārstu konsīlija princips. P. Stradiņa Klīniskajai universitātes slimnīcai jau ir pieredze šādu konsīliju darbībā.

Dažkārt cukura diabēta pa­cienti ar pēdu problēmām man stāstījuši, ka katrs speciālists iesaka savu risinājumu, bet trūkst vien­­prātības, varbūt – kompleksas pieejas, nav skaidrs, kur ir lietderīgāk ieguldīt naudu, laiku, spēku.

Mār­tiņš Malzubris: Multi­dis­cip­­li­nāra pieeja nozīmētu rūpīgāku pa­cienta izmeklēšanu un, iespējams, lai­cīgu ārstēšanu arī no to speciālistu puses, kuri tobrīd liekas it kā nav nepieciešami. No traumatologa skata punkta varētu minēt, ka, piemēram, atsevišķās situācijās (kad tas nepieciešams) pēdas kaulus koriģējošas operācijas vai nervu atbrīvošanas un jušanu uzlabojošas operācijas var dot ļoti līdzīgu efektu pēdu čūlas profilaksei, kā to panāk ar ortopēdiskām zolēm un apaviem.

Kuram speciālistam būtu jā­­būt centrālajai personai šajā multi­dis­ciplinārajā komandā? Daž­kārt speciālisti nevar rast ko­­pīgu viedokli.

Valdis Pīrāgs: Multi­discip­li­nārajā komandā endokrinologam vajadzētu būt vadošajam. Kaut arī, iespējams, vairāki ārsti uzskata, ka ir vadošie. Labā komandā tas nav tik būtiski.

Revita Gaišuta: Multidisciplinārajā komandā katrs ārsts sniegs savu ieguldījumu kopīgai diskusijai, optimāla risinājuma meklēšanai. Lai vienotos, jābūt padziļinātām zināšanām. Mēs nevaram būt speciālisti visās jomās, mēs varam savienot dažādus punktiņus un katrs iedot savu pareizo ieteikumu, kopā izkristalizējot gala rekomendāciju. Bet problēma ir tāda, ka pacienti nonāk līdz šādam konsīlijam ļoti smagi, un pirmais uzdevums būtu panākt, lai šo smago gadījumu būtu mazāk. Lai retāk nāktos izšķirties par amputācijām.

Mār­tiņš Malzubris: Konsīlijā vadošā loma ir endokrinologam, jo diabētiskās pēdas cēlonis ir cukura diabēts. Tomēr lēmumu par ārstēšanu speciālisti pieņem kopīgi.

Vai pacientam tiks nodrošināta arī iespēja īstenot informētās izvēles principu – uzzināt, kādas ir ārstēšanās iespējas un pieņemt lēmumu savas dzīves kontekstā, atkarībā no iespējām un vajadzībām?

Valdis Pīrāgs: Es vienmēr esmu uzstājis, ka konsīlija laikā ar pacientu ir jārunā, jāsaprot viņa subjektīvā problēma, jo tas ne vienmēr atbilst izmeklējumu datiem. Un pacientam jāzina ārstēšanas iespējas, jāpiedalās lēmuma pieņemšanā par ārstēšanu. Kā šis princips īstenosies, tas atkarīgs arī no speciālistiem, kuri multidisciplinārajā komandā strādās.

Mār­tiņš Malzubris: Pacientiem iz­vēle pastāv vienmēr, tāpēc viņiem varētu piedāvāt dažādus ārstēšanas variantus.

Vai ir domāts piesaistīt valsts finansējumu šādas multidiscip­lināras komandas darba no­­dro­­ši­nāšanai?

Valdis Pīrāgs: Ja tas būs nopietns darbs ar daudziem pacientiem, tam jābūt valsts finansētam, jārada budžets diabētiskās pēdas programmai. Tomēr vispirms komanda jāizveido un jāno­de­monstrē, ka tās darbs ir efektīvs. Primārais mērķis ir pacienta dzīves kva­li­tāte.

Pašlaik dalībai projektā uzaicināti piedalīties: Dr. Natālija Fokina (endokrinoloģe, PSKUS), Dr. Artūrs Ozoliņš (ķirurgs, PSKUS), Dr. Sergejs Kovaļovs (asinsvadu ķirurgs, PSKUS), Dr. Andris Veiss (invazīvais radiologs, PSKUS), Dr. Māra Saule (infektoloģe, PSKUS), Dr. Mārtiņš Malzubris (traumatologs un ortopēds, TOS), Revita Gaišuta (diabēta aprūpes māsa, PSKUS).