Cukura diabēts un nieru slimības

Harijs_Cernevskis_foto

Jautājam speciālistam Harijam Čerņevskim

Nefrologs, Medicīnas doktors, P. Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca, Asociētais profesors RSU

diabets_nieresCukura diabēts ir ne vien grūti ārstējama slimība, bet vienlaikus postoši ietekmē vairākas svarīgas organisma funkcijas. Tieši šo traucējumu sekas var būt bīstamas cilvēka dzīvībai. Cukura diabēts rada perifēro nervu bojājumus, kas savukārt sekmē nedzīstošu čūlu rašanos pēdās un pat amputācijas. Tāpat tas mēdz veicināt acu bojājumu attīstīšanos līdz pat aklumam. Viena no dzīvību apdraudošākajām cukura diabēta komplikācijām ir nieru bojājums.
Kā tas izpaužas un vai vispār cukura diabēta pacientiem ir iespējams saglabāt savu nieru funkciju – par to saruna ar Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas nefrologu, Rīgas Stradiņa universitātes asociēto profesoru Hariju Čerņevski.


Sarunas sākumā lūdzu izstāstiet, kāda ir cukura diabēta saistība ar nierēm?

H. Čerņevskis. Vistiešākā, jo cukura diabēts (CD) bojā nieres, veidojot diabētisko nefropātiju jeb nieru glomerulu (kamoliņu) bojājumu. Proti, CD ietekmē nieru kamoliņu bazālo membrānu, kas kļūst bieza, irdena, bet tās caurlaidība palielinās. Nieru kamoliņos notiek filtrācijas process, un nieru funkcionālās spējas raksturo glomerulārās filtrācijas ātrums (GFĀ).


Kas notiek, veidojoties urīnam?

H. Čerņevskis. Urīns veidojas, asinīm filtrējoties cauri glomerulārajam filtram. Šī filtrācija notiek caur vairākiem glomerulārā filtra slāņiem. Pirmais slānis, kuram asinis iet cauri, ir asinsvadu sieniņa. Tālāk asinīm jāiziet cauri otrajam slānim – glomerulu bazālajai membrānai. Trešais slānis ir epitēlija šūnas jeb podocīti.

Ja pacientam ir diabētiskā nefropātija, tad parasti ir bojāti visi trīs glomerulārā filtra slāņi.

Ja pacientam ir “slimas nieres”, tad, pirmkārt, asinsvadi tām vairs nav glīti, bet gan sačokurojušies. Otrkārt, bazālā membrāna kļuvusi bieza, bet irdena un līdz ar to caurlaidīga. Treškārt, podocītiem jeb nieru epitēlijšūniņām pazuduši izaugumi – tā saucamās podocītu kājiņas. Tā visa rezultātā zudusi iespēja nodrošināt normālu asins filtrāciju. Starp glomerula kapilāriem ir starptelpa, ko sauc par mezangiju. Tā sastāv no mezangiālā matriksa un mezangija šūnām. Nākošais, kas notiek – palielinās mezangiālo šūnu skaits un paplašinās mezangiālais matrikss. Šīs mezangiālās šūnas tiek aktivētas, un to veic angiotenzīns II, kas veicina citokīnu izdalīšanos no šūnām. Tās ir bioloģiski aktīvas vielas, kas rada nespecifisku iekaisumu nierēs. Rezultātā nierēs izveidojas saistaudi, un nieres iet bojā.


Kā tas izpaužas, ko pacients jūt?

H. Čerņevskis. Sākumā pacients nejūt neko, bet ar laiku mezangijā sāk parādīties patoloģiskas pārmaiņas – mezangijs sāk izplesties.


Kādas tam ir sekas?

H. Čerņevskis. Vienkārši ieaug saistaudi, un glomeruli iet bojā. Tāpēc ir svarīgi, lai CD pacients pēc iespējas ilgstošāk saglabātu normālus glomerulus un tie neaizietu bojā.


Cik bieži tas notiek?

H. Čerņevskis. Ir pieejami pērnā gada dati par ASV. Tajos uzskaitītas slimības, kas noved pie hroniskas nieru mazspējas. Un tieši CD ir visaugstākajā vietā. Diabēta pacientiem apmēram līdz 40% gadījumu attīstās diabētiskā nefropātija, kas novedīs līdz terminālai nieru mazspējai. Nevienai citai slimībai šis procents nav tik augsts.


Kādas slimības vēl būtiski ietekmē nieru funkciju?

H. Čerņevskis. 25–30% gadījumu tā ir arteriālā hipertensija jeb paaugstināts asinsspiediens. Tikai trešajā vietā ar nedaudz vairāk kā 10% ir nieru slimība – hronisks glomerulonefrīts jeb hronisks nieru kamoliņu iekaisums. Ceturtajā vietā ir autosomāli dominanta nieru policistoze (7–8%).


Kādi ir dati par Latviju?

H. Čerņevskis. Mūsu valstī situācija ir citāda: CD pie nieru mazspējas vainojams tikai 15%, savukārt arteriālā hipertensija – 18% gadījumu.


Kā CD pacientam veidojas nieru mazspēja?

H. Čerņevskis. CD pacientam ir paaugstināts glikozes līmenis asinīs. Pie paaugstināta glikozes līmeņa asinīs glikoze kā ļoti maza molekula nonāk urīnā un tādā veidā stimulē GFĀ paaugstināšanos. Šķiet, ja kamoliņam ir labāka filtrācija, tas labāk strādās, bet ir tieši otrādi. Ja normāli filtrācija ir līdz 120 ml/minūtē, tad CD pacientiem var būt pat līdz 150 ml/minūtē. Paaugstināts filtrācijas ātrums ir diabētiskās nefropātijas pirmā stadija jeb pats sākums. No visiem CD pacientiem 40% (Latvijā 15%) nieres sabojāsies.


Kā pacients var zināt, ka viņš būs starp šiem 15%?

H. Čerņevskis. To var redzēt 2–5 gadus pēc CD diagnozes noteikšanas. Sarunas sākumā es jau minēju par trim glomerulārā filtra slāņiem – ka CD gadījumā bazālā membrāna kļūst biezāka, tās epitēlijšūnas zaudē savas “kājiņas”, mezangiālais slānis kļūst biezāks, un nieres lēnām iet bojā. Tad parādās pirmā izpausme – mikroalbuminūrija (ļoti agrīni urīnā var konstatēt albumīnu – 30–300 mg/diennaktī).


Pirms mikroalbuminūrijas parādīšanās nevar pateikt, vai CD pacientam būs slimas nieres?

H. Čerņevskis. Lai to noteiktu, būtu jātaisa nieru punkcijas biopsija, jo tad mēs redzētu manis pieminētās morfoloģiskās pārmaiņas. Bet vai to ir vērts darīt? Ja mēs to uzzināsim, vai mēs varam iejaukties CD gaitā? Protams, nē. CD tiks ārstēts tāpat kā līdz šim, jo neatkarīgi no tā, vai CD pacientam ir vai nav nieru bojājums, terapija būs vienāda. Līdz ar to sākotnēji to nav nozīmes noteikt. Kad parādās mikroalbuminūrija, šim izmeklējumam ir nozīme, jo tad ir jāuzsāk nefroprotektīvā terapija.


Tātad mikroalbuminūrija parāda to, ka jāsāk CD pacienta nieru ārstēšana?

H. Čerņevskis. Jā, viņam jānozīmē speciāli preparāti, kas samazina intraglomerulāro spiedienu un koriģē arteriālo asinsspiedienu. Līdz ar to samazināsies kardiovaskulāro (KV) komplikāciju un mirstības risks un KV nāve. Pretējā gadījumā problēma attīstīsies, GFĀ ātrums nokritīsies un pacientam iestāsies termināla nieru mazspēja.


Kas vēl var veicināt un pastiprināt diabētisko nefropātiju?

H. Čerņevskis. Pirmkārt, lai tā nenotiktu, CD pacientam vispirms jābūt labi kontrolētam cukura līmenim asinīs. Ja tas ir lielāks, tad var uzskatīt, ka diabēta terapija nav efektīva. Otrkārt, jāpanāk pēc iespējas normāls arteriālais asinsspiediens. Treškārt, jāseko holesterīna līmenim (holesterīna frakcijām). Pacientam jāatmet smēķēšana, jo tas ir viens no galvenajiem riska faktoriem, kas veicina asinsvadu sašaurināšanos. Arī CD veicina asinsvadu sašaurināšanos. Tāpat jānormalizē ķermeņa svars, jālieto sabalansēts, veselīgs uzturs.


Kā izpaužas diabētiskā nefropātija?

H. Čerņevskis. Nierēs hipoksijas ap- stākļos izdalās viela renīns. Tas saglabājas speciālās šūniņās, ko sauc par granulārajām šūniņām. Renīns, nonākot asinīs, iedarbojas uz olbaltumvielu, kas sintezējas aknās un ko sauc par angiotenzinogēnu. Tam ir aptuveni 300 aminoskābju. Renīns no lielās aminoskābju ķēdes atšķeļ tikai desmit aminoskābes. Tā tiek iegūts angiotenzīns I –  neaktīva viela, kurai jāaktivējas. Aktivācijas procesā tai atkal jānošķeļ divas aminoskābes. Tad tā no desmit aminoskābēm (dekapeptīda) pārtop par astoņām, un to sauc par oktapeptīdu, kas ir bioloģiski aktīva viela angiotenzīns II. Šīs divas aminoskābes nošķeļ angiotenzīnkonvertējošais enzīms.


Ko šī viela dara?

H. Čerņevskis. Pirmkārt, sašaurina visus asinsvadus. Otrkārt, tā veicina nespecifisku iekaisumu nierēs – stimulē bioloģiski aktīvu vielu atbrīvošanos. Treškārt, stimulē aldosterona produkciju virsnierēs (tas ir hormons, kas palielina nātrija koncentrāciju). Ja organismā tiek aizturēts nātrijs, tad tiek aizturēts arī ūdens. Ja palielinās nātrija un ūdens koncentrācija, kā arī sašaurinās asinsvadi, tad pacientam attīstās ļoti smaga arteriālā hipertensija. Līdz ar to mums šo sistēmu vajadzētu nomākt, lai tā nav tik aktīva. Populārākā medikamentu grupa ar šādu iedarbību ir angiotenzīnukonvertējošā enzīma jeb AKE inhibitori, kurus tautā sauc par priliem. Tie bloķē šo angiotenzīnukonvertējošo enzīmu un neļauj atšķelties divām aminoskābēm, respektīvi, neļauj aktivēties angiotenzīnam II. Otra populārākā grupa ir angiotenzīna receptoru blokatori jeb sartāni. Tie bloķē angiotenzīna II receptorus un neļauj aktīvajam angiotenzīnam II nelabvēlīgi iedarboties. Nefroprotektīvi darbojas arī mineralokortikoīdu receptoru blokatori jeb antialdosterona grupas preparāti un tiešie renīna inhibitori.

Tomēr, neskatoties uz visu, ko mēs darām (normalizējam glikozes līmeni un arteriālo asinsspiedienu, bloķējam renīna aldosterona sistēmu u.c.), dažkārt rezultāti nav tik labi, kā cerēts, jo diabētiskā nefropātija pacientam tomēr turpina attīstīties. Pēdējos gados ir parādījusies jauna preparātu grupa – SGLT2 (tulkojumā no angļu valodas Sodium-glucose co-transporter 2 – nātrija un glikozes transportētāja 2) inhibitori, kas pozitīvi ietekmē renālos efektus – samazina kreatinīna līmeņa dubultošanos, nefropātijas pasliktināšanos, makroalbuminūrijas progresēšanu, nieru aizstājterapijas uzsākšanu –, un tātad dod cerību diabētiskās nefropātijas pacientu ārstēšanā.

Diabēta pacientiem var attīstīties arī hroniska nieru slimība (HNS), kam raksturīgs nieru bojājums un glomerulārās filtrācijas ātruma (GFĀ) samazināšanās vairāk nekā trīs mēnešu garumā. Visiem CD pacientiem, kuriem attīstās HNS, ir palielināts kardiovaskulārās mirstības risks: tā ir koronārā sirds slimība, sirds mazspēja, insults, sirds ritma traucējumi un pat pēkšņa nāve. Hroniskai nieru slimībai progresējot un GFĀ arvien samazinoties, palielinās KV letalitātes risks. Parasti pacients nenomirst nieru slimības, bet gan kardiovaskulāro notikumu notikumu (piemēram, infarkta, insulta) galarezultātā.


Tātad ir būtiski samazināt HNS progresēšanas riska faktorus.

H. Čerņevskis. Ir faktori, ko mēs nevaram koriģēt. Piemēram, pacienta vecums: jo pacients kļūst vecāks, jo ārstēt grūtāk. Tāpat dzimums – vīrieši slimo vairāk. Vēl viens riska faktors ir tumšādaina rase. Arī tad, ja pacientam ir ateroskleroze, koriģēt vairs neko nevar, jo viņam nieru audu vietā izveidojušies saistaudi.


Droši vien ir arī ietekmējamie riska faktori.

H. Čerņevskis. Jā, ir koriģējamie riska faktori, uz kuriem mums jāiedarbojas. Olbaltuma (proteīna) līmeni urīnā mēs varam samazināt, dodot pacientam renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas blokatoru. Var mazināt arī arteriālo hipertensiju, lietojot tos pašus blokatorus. Tāpat paralēli pacientam var dot kalcija kanāla blokatorus un vēl beta adenoblokatorus, arī diurētiskos līdzekļus. Ja pacientam parādās mazasinība, to var koriģēt, normalizējot dzelzs līmeni un dodot eritropoetīnu (Eritropoetīns ir hormons, kas veidojas nierēs un veicina sarkano asinsķermenīšu – eritrocītu – izstrādāšanos sarkanajās kaulu smadzenēs). Hiperlipidēmiju (paaugstināts lipīdu līmenis asinīs) mazina ar statīnu grupas preparātiem. Pats par sevi saprotams, CD pacientiem jākoriģē glikozes līmenis. Kalcija un fosfora vielmaiņas traucējumi arī ir mazināmi. Visbeidzot katrs var koriģēt savu dzīvesveidu: atmest smēķēšanu, nelietot alkoholu, atbrīvoties no liekā ķermeņa svara, pateicoties pareizam uzturam, nodarboties ar fiziskām aktivitātēm. Tad vēl noderēs SGLT2 inhibitori, kas nodrošina kardiorenālo (sirds un nieru) protekciju.


Ko dod tas, ja tiek panākts kardiorenālais efekts?

H. Čerņevskis. Ja pacients lieto SGLT2 inhibitorus, mēs nobloķējam glikozes atpakaļuzsūkšanos, un pacients ar urīnu var izvadīt no organisma glikozi. Tādējādi tiek samazināta glikozes koncentrācija asinīs, neļaujot tai uzsūkties atpakaļ organismā. Tas pats notiek ar nātriju.

Intervējusi Ilona Noriete

 

Lasiet arī: