Kā palīdzēt nierēm dzīvot ilgāk?

Intervija ar Ināru Ādamsoni

Nefroloģe, medicīnas doktore, P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Hemodialīzes nodaļas vadītāja, RSU pasniedzēja

Jo labāk mēs izprotam sava organisma darbību, jo saprotamāki un būtiskāki šķiet bieži dzirdēti ārstu ieteikumi par nepieciešamību sa­sniegt labu diabēta kompensāciju, mērķa asinsspiedienu (ne augstāku par 140/85 mm Hg st.), holesterīna (un citu lipīdu spektra rādītāju) līmeni asinīs un samazināt lieko ķermeņa svaru. Informācija, ko sniedza daktere Ādamsone, var palīdzēt daudziem no mums saglabāt nieru veselību ilgāku laiku.

Kāda ir diabētiskās nefropātijas būtība?

I. Ādamsone: Ilgstoši paaugstināts glikozes līmenis asinīs cukura diabēta pacientiem rada asinsvadu bojājumus, tāpēc cukura diabēta pacientiem ir augsts risks sarežģījumu attīstībai daudzos orgānos un orgānu sistēmās, kā arī infarkta un insulta risks. Nieru bojājumu, kas rodas cukura diabēta pacientiem, sauc par diabētisko nefropātiju. Nieru darbībā ļoti būtiskas funkcijas ir nieru kamoliņiem un, it īpaši, asinsvadiem tajos, un tieši izmaiņas nieru kamoliņos laika gaitā noved pie olbaltumvielu parādīšanās urīnā (to dēvē par albuminūriju) un vēlāk – pie hroniskas nieru mazspējas.

Cik izplatīta ir diabētiskā nefropātija?

I. Ādamsone: No visiem pacientiem, kuriem Latvijā uzsākta nieru aizstāj­terapija, 15–20% ir cukura diabēta pacienti. Labā ziņa ir tā, ka pēdējos 5–10 gadus pacientu skaits ar cukura diabētu, kuriem nepieciešama nieru aizstājterapija, ir nostabilizējies un vairs nepieaug. Šo pacientu skaita stabilizāciju skaidro ar labāku cukura diabēta kontroli, pēdējos gados efektīvākām sirds un asinsvadu slimību ārstēšanas metodēm.

Kādi ir diabētiskās nefropātijas riska faktori?

I. Ādamsone: Biežākie riska faktori ir:

• pastāvīgi paaugstināts glikozes līmenis asinīs, neapmierinoša cukura diabēta kompensācija (glikētais hemoglobīns HbA1C augstāks par 7,0%);
• palielināts ķermeņa svars vai aptaukošanās, kas rada palielinātu slodzi nierēm;
• smēķēšana;
• jau iepriekš diagnosticēti citi cukura diabēta vēlīnie sarežģījumi, piemēram, izmaiņas acīs – diabētiskā retinopātija, izmaiņas nervos – diabētiskā neiropātija;
• pacienta vecums;
• paaugstināts arteriālais asinsspiediens (augstāks par 140/85 mm Hg st.);
• nieru slimības 1. pakāpes radiniekiem.

Tātad vismaz četrus faktorus cukura diabēta pacients sadarbībā ar savu ārstu var ietekmēt pats.

1. Sasniegt labu cukura diabēta kompensāciju.

2. Ārstēt paaugstinātu asinsspiedienu un censties sasniegt mērķa asinsspiedienu:

•  ne augstāku par 140/85 mm Hg st., ja diabēta izraisītas pārmaiņas nierēs vēl nav izveidojušās;
•  ne augstāku par 130/85 mm Hg st., ja diabētiskā nefropātija jau ir diagnosticēta.

3. Saglabāt normālu ķermeņa svaru.

4. Nesmēķēt.

Dažkārt cukura diabēta pacienti stāsta, ka “ārsts mani nesūta uz nieru pārbaudēm, bet tikai uz urīna un asins analīzēm”. Kādi laboratoriskie izmeklējumi un cik bieži jāveic nieru funkciju pārbaudei?

I. Ādamsone: Par nieru darbību liecina dažādi laboratoriskie rādītāji, tomēr ne visi sniedz precīzu priekšstatu par nieru funkciju. Piemēram, kreatinīna līmenis asins serumā saistīts ne tikai ar nieru darbību, bet atkarīgs arī no muskuļu masas, tāpēc viens un tas pats kreatinīna līmenis asins serumā var liecināt gan par nieru bojājumu, piemēram, trauslas miesas būves sievietei, gan par normālu nieru funkciju muskuļotam vīrietim.

Tāpēc, lai novērtētu nieru funkciju, svarīgi būtu aprēķināt glomerulu filtrācijas ātrumu jeb GFĀ, kas norāda, cik mililitru asiņu nieru kamoliņš izfiltrē jeb attīra vienā minūtē. GFĀ izskaitļo, izmantojot noteiktas formulas. Pētījumi liecina, ka viena no precīzākajām ir t.s. MDRD formula, kur ņemts vērā pacienta kreatinīna līmenis asins serumā, vecums, dzimums, rase.

Lai novērtētu nieru kamoliņu bojājuma pakāpi pacientiem ar cukura diabētu, ir jānoteic arī olbaltumvielu (parasti viena konkrēta olbaltuma – albumīna) daudzums urīnā. Pat ļoti niecīgs albumīna daudzums urīnā (to sauc par mikroalbuminūriju) liecina par nieru izmaiņām un ir viena no agrīnākajām diabēta nefropātijas pazīmēm.

Ja novērtējam tikai vienu no šiem rādītājiem – albumīna daudzumu urīnā vai GFĀ, tad tas nesniedz pilnīgu priekšstatu par to, kāda ir cukura diabēta pacienta nieru funkcija, kāda ārstēšana un cik bieža novērošana būtu nepieciešama.

Minēto izmeklējumu veikšanas biežums ir atkarīgs no diabētiskās nefropātijas stadijas. (Par to lasiet tālāk tekstā!)

Citi izmeklējumi jāveic, ja pacientam ar cukura diabētu ir, piemēram, nieru iekaisuma slimības, cista, nierakmeņi vai arī tiek apsvērta iespēja izņemt vienu nieri un tāpēc jānovērtē otras nieres funkcija. Šādos gadījumos izmanto dažādus radioloģiskos izmeklējumus, piemēram, nieru dinamisko scintigrāfiju un citus.

Kā attīstās diabētiskā nefropātija?

I. Ādamsone: Diabētiskajai nefropātijai ir piecas stadijas.

1. stadijā jeb hiperfiltrācijas stadijā GFĀ ir pat palielināts, olbaltumvielas (t.sk. albumīns) urīnā ir normas robežās un arteriālais asinsspiediens arī ir normāls.

2. stadijā GFĀ atgriežas normas robežās un albuminūrijas parasti nav. Retos gadījumos nelielu albuminūriju (olbaltumu izdalīšanos ar urīnu 30–300 mg/24 stundās) konstatē blakus slimību paasinājumu gadījumā (piemēram, saaukstēšanās laikā) un palielinātas fiziskās slodzes laikā. GFĀ var pārsniegt normu. Var pievienoties paaugstināts asinsspiediens.

3. stadijā jeb mikroalbuminūrijas stadijā mērenu albuminūriju pacientam konstatē pastāvīgi, bet GFĀ sāk pazemināties. Pacientiem var attīstīties arteriālā hipertensija.

4. stadijā jeb izteiktās diabētiskās nefropātijas stadijā pacientiem ir izteikta albuminūrija, kas pārsniedz 300 mg/24 stundās, kā arī strauji samazinās GFĀ. Bieži konstatē smagu arteriālu hipertensiju.

5. stadija ir hroniskas nieru slimības gala stadija, kad GFĀ ir 15 ml/min un zemāks, pacientiem ir izteiktas tūskas, augsts asinsspiediens. Šajā stadijā pacientiem ir jāuzsāk nieru aizstājterapija.

Eiropas valstīs 3. stadiju, kad konstatē mērenu albuminūriju, 1.tipa cukura diabēta pacientiem visbiežāk konstatē 5–6 gadus pēc cukura diabēta diagnozes noteikšanas.

Plaša pētījuma dati par 2.tipa cukura diabēta pacientiem liecina, ka 10 gadus pēc cukura diabēta diagnozes noteikšanas hroniskas nieru slimības gala stadija ir 0,8% pacientu, savukārt 3. stadija, kad konstatē mērenu albuminūriju, ir 25% pacientu.

Kā var aizkavēt diabētiskās nefropātijas progresēšanu?

I. Ādamsone: Jāņem vērā, ka diabētiskās nefropātijas beigu stadijās profilakses pasākumi vairs nav efektīvi, tāpēc cukura diabēta pacientiem jādomā par savām nierēm jau tūlīt pēc saslimšanas ar cukura diabētu, negaidot diabētiskās nefropātijas 3.–4. stadiju. Labas cukura diabēta kompensācijas sasniegšana, normāla arteriālā asinsspiediena saglabāšana, normāls ķermeņa svars, nesmēķēšana ir efektīvākie profilakses paņēmieni, kas pieejami ikvienam.

Ja pacientam ir diabētiskās nefropātijas 3. stadija, tad slimības progresēšanu var aizkavēt, atkarībā no ārsta ieteikumiem lietojot angiotenzīna konvertāzes inhibitoru (AKE I) vai angiotenzīna I receptoru blokatoru (ARB) un statīnu grupu medikamentus.

Daži pētījumi pierāda, ka neliela olbaltumvielu daudzuma ierobežošana uzturā līdz 0,6–0,8 g/kg/diennaktī aizkavē hroniskas nieru slimības progresēšanu un var nedaudz mazināt proteinūriju, tāpēc šo ārstēšanas veidu iespējams izmantot nieru noslodzes samazināšanai, ja proteinūrija ir izteikta.

Vēlama ir vārāmās sāls ierobežošana uzturā, jo tas palīdz novērst tūskas, proteinūrijas progresēšanu un nieru mazspēju.

Cukura diabēta pacientam būtu jādomā par to, ko ir iespējams ietekmēt – kas ir atkarīgs no viņa paša ikdienas rīcības!

Intervijas turpinājumu par sadarbību ar nefrologu, nieru aizstājterapijas veidiem un iespējām Latvijā lasiet mūsu žurnāla nākamajā numurā.