Iespēja ilgākai dzīvei: cukura diabēts un augsts kardiovaskulārais risks

Intervija ar medicīnas zinātņu doktoru Kārli Trušinski

P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Latvijas Kardioloģijas centra kardiologs, RSU Iekšķīgo slimību katedras docents

Zināms, ka cukura diabēta pacientiem ir īpaši augsts sirds un asinsvadu slimību attīstības risks, tomēr medicīnas doktoram kardiologam Kārlim Trušinskim ir daudz labo ziņu cukura diabēta pacientiem – gan tiem, kuriem vēl nav nepieciešamas sirds asinsvadu – vainagartēriju paplašināšanas operācija, gan tiem, kuriem jau laiks domāt par šo operāciju.

Kādi ir galvenie sirds un asinsvadu slimību jeb kardiovaskulārā riska faktori cukura diabēta pacientiem? Vai tas, ka pacientiem ir cukura diabēts, automātiski nozīmē, ka pacientiem ir augsts kardiovaskulārais risks?

K. Trušinskis. Jā, jo, kā zināms, cukura diabēta pacientiem ir vidēji 2–4 reizes augstāks sirds un asinsvadu slimību attīstības risks nekā cilvēkiem bez cukura diabēta. Apmēram divas reizes biežāk notiek miokarda infarkts un galvas smadzeņu insults, bet trīs reizes lielāks ir sirds mazspējas risks.

Galvenie sirds un asinsvadu slimību riska faktori ir:

• paaugstināts glikozes līmenis asinīs;
• paaugstināts asinsspiediens (augstāks par 140/85 mm Hg st.);
• paaugstināts lipīdu spektra jeb frakciju (piemēram, zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna jeb ZBL H, triglicerīdu) daudzums asinīs.

Paaugstināts glikozes līmenis asinīs ļoti būtiski ietekmē sirds veselību un arī aterosklerozes sašaurinājumu rašanos un progresēšanu. Cīnoties par cukura līmeņa normalizēšanu, sirds un asinsvadu slimību pacientiem ir būtiski izvairīties no hipoglikēmijas un lietot no kardiovaskulārā aspekta drošus vai pat prognozi uzlabojošus medikamentus.

Kā kardiovaskulārais risks ietekmē 2. tipa cukura diabēta pacientu dzīves ilgumu?
Atbildi uz šo jautājumu uzskatāmi ilustrē attēls (21. lpp), kurā redzams pēdējos gados veikto pētījumu rezultāts. Cukura diabēta pacientiem ar sirds un asinsvadu slimībām vidējais mūža ilgums samazinājies par sešiem gadiem, bet pacientiem ar cukura diabētu pēc miokarda infarkta – pat par 12 gadiem.

Kā ārstēt 2. tipa cukura diabēta pacientus ar sirds un asinsvadu slimībām?

K. Trušinskis. Apmēram 50% pacientu cukura diabēta diagnozes noteikšanas brīdī lielajās artērijās jau ir attīstī­jusies ateroskleroze. Aterosklerozes iz­raisītās komplikācijas kļūst par biežāko cukura diabēta pacientu nāves cēloni. Aterosklerozes aizkavēšanā un ārstēšanā daudzos pētījumos ir pierādīta statīnu grupas medikamentu efektivitāte, kas pazemina lipīdu (piemēram, zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna, triglicerīdu) līmeni asinīs. Tāpat daudzi cukura diabēta pacienti, balstoties uz pētījumos gūtiem pierādījumiem, var sekmīgāk aizkavēt sirds un asinsvadu slimību, nieru mazspējas progresēšanu, lietojot renīna un angiotenzīna sistēmas inhibitoru grupas medikamentus. Pacientiem ar aterosklerozi ārstēšanā būs jāpievieno sirds aspirīns, kas sklerozētajās un citās artērijās neļaus veidoties trombiem. Tomēr katrs gadījums ir individuāls, un lēmums par ārstēšanu jāpieņem, konsultējoties ar ārstu, ņemot vērā katra pacienta situāciju un kardiovaskulāro risku. Rekomendētie medikamenti ir jālieto ļoti ilgstoši un ļoti regulāri. Tieši tāpēc nepieciešama nopietna saruna starp ārstu un pacientu par ieguvumiem un riskiem, kas nosaka nepieciešamību lietot dažādu grupu medikamentus konkrētajā gadījumā. Ja ārsts vēlas panākt pacientu līdzestību ārstēšanā, mūsdienās vairs nav cita veida, kā to panākt, kā vien kļūstot par pacientu partneri ārstēšanas lēmumu pieņemšanā.

Kā zināms, sirds un asinsvadu slimību ārstēšanā liela nozīme ir veselīgam dzīvesveidam – uzturam, fiziskai aktivitātei. Daudziem pacientiem ieteikumi par veselīgu dzīvesveidu izraisa nepatiku. Kā jūs veidojat sadarbību ar cukura diabēta pacientiem?

K. Trušinskis. Sadarbojoties ārstiem un pacientiem, ir jācīnās par labāku cukura diabēta kontroli, respektīvi, labāku diabēta kompensāciju, kas, protams, ietver arī dzīvesveida pārmaiņas, piemēram, ķermeņa svara samazināšanu, fizisko aktivitāšu palielināšanu. Tomēr nekas nav sliktāks kā šabloniski izteiktas gudras rekomendācijas par dzīvesveidu, neiedziļinoties, kāpēc pacients tās neievēro vai kāpēc tās nesniedz cerēto efektu. Pacienti ne vienmēr var izpildīt ārsta ieteikumus, piemēram, stenokardijas gadījumā pacienti nevar nodarboties ar intensīvām fiziskām aktivitātēm, jo sajūt sāpes krūtīs. Tad jāsāk no citas puses – jāveic sirds asinsvadu invazīva operācija jeb sirds asinsvadu – vainagartēriju paplašināšanas operācija, ar zālēm jānormalizē glikozes līmenis asinīs, bet paralēli ārstēšanai pacientiem jāatgādina, cik liela nozīme ir arī dzīvesveida izmaiņām.

Ja runājam par smēķēšanas atmešanu, tad reizēm esmu ļoti nepiekāpīgs pret pacientiem ar cukura diabētu un tā izraisītām komplikācijām, kuri smēķē. Šādos gadījumos pat gados jauniem, 40–45 gadus veciem cilvēkiem, rodas nepieciešamība atkārtoti veikt sirds operāciju jau gadu pusotra pēc stenta ievietošanas sirds vainagartērijā. Cīnīties pret slimību ir jābūt kopīgam lēmumam. Labs rezultāts iespējams tikai tad, ja katrs izdarīs savas atbildības robežās maksimāli iespējamo. Pēc stingrākas sarunas parasti ir rezultāts, un par to ir liels prieks abiem.

Kādas ir mūsdienu terapijas iespējas 2. tipa cukura diabēta pacientiem ar kardiovaskulāru problēmu no kardiologa viedokļa? Cik nozīmīga ir kardiologa loma, sadarbībā ar endokrinologiem un ģimenes ārstiem ārstējot cukura diabēta pacientus ar augstu kardiovaskulāro risku?

K. Trušinskis. Pēdējie pāris gadi iezīmē atgriešanos pie ciešākas endokrinologu un kardiologu sadarbības. Diabēta ārstēšanā pēdējos 10–20 gados ir parādījušās vairākas jaunas medikamentu grupas un, protams, daudzi medikamenti. Daudzi no tiem ne tikai neuzlabo sirds slimnieka prognozi, bet var to pasliktināt. Tieši tāpēc ļoti nozīmīga ir kardiologa un endokrinologa sadarbība! ASV Pārtikas un medikamentu aģentūra (FDA) ir noteikusi, ka visiem jaunajiem medikamentiem, ar ko var samazināt cukura līmeni asinīs 2. tipa cukura diabēta pacientiem, ir jāveic kardiovaskulārās drošības pētījumi. Šajos pētījumos svarīgākais ir pierādīt, ka jaunās zāles nekādi nepasliktina cukura diabētam paralēli esošo sirds slimību. Šajā kontekstā svarīgus jaunumus 2015. gadā pierādīja TECOS pētījuma rezultāti, kas akcentēja lielisku kardiovaskulārās drošības profilu vienam no dipeptidilpeptidāzes 4 inhibitoru (DPP-4i) grupas medikamentiem augsta kardiovaskulāra riska pacientiem. Šie rezultāti ir būtiski arī tāpēc, ka citiem šīs pašas grupas medikamentiem un dažiem glitazonu grupas medikamentiem iepriekšējos pētījumos tika pierādīta biežāka vajadzība stacionēt pacientus sirds mazspējas dēļ.

2015. gadā tika pabeigts un publicēts EMPA-REG pētījums. Šie dati ļauj secināt, ka viens no medikamentiem glikozes līmeņa pazemināšanai asinīs, kas pieder pie selektīvo un atgriezenisko nātrija glikozes ko-transportvielas 2 inhibitoru (SGLT2) medikamentu grupas (šīs grupas medikamenti traucē glikozes atpakaļuzsūkšanos nierēs, līdz ar to sekmē tās izvadīšanu ar urīnu), samazina cukura diabēta pacientu mirstību no sirds un asinsvadu slimībām. Modernajā ārstēšanas ērā tas ir pirmais pētījums ar tik pozitīviem rezultātiem. Pētījumā trīs gadus piedalījās 7020 pacienti ar cukura diabētu no 42 pasaules valstīm. Šajā laikā cukura diabēta pacientu mirstība no sirds un asinsvadu slimībām samazinājās par 38%. Šis risks samazinājās agrīni, jau sestajā nedēļā pēc ārstēšanas uzsākšanas! Ne mazāk svarīgi, ka ārstējoties par 35% samazinājās vajadzība pacientus nosūtīt uz slimnīcu sirds mazspējas dēļ un mirstība pētāmā medikamenta grupā kopumā bija par 32% retāka. Paralēli tam uzlabojās pacientu kardiovaskulārā riska profils – pacientiem samazinājās arī ķermeņa svars, vidukļa apkārtmērs, asinsspiediens un urīnskābes līmenis asinīs.

Savukārt 2016. gadā citā pētījumā – LEADER, kurā piedalījās 9340 pacienti ar 2. tipa cukura diabētu un pierādītu sirds slimību vai augstu kardiovaskulāro risku, tika pierādīta kardiovaskulārās nāves biežuma samazināšanās par 22%, bet kopējās mirstības samazināšanās par 15% tiem cukura diabēta pacientiem, kas ārstējās ar glikagonam līdzīgā peptīda –1(GLP-1) grupas medikamentu. Tāpat, analizējot visu nelabvēlīgo kardiovaskulāro notikumu – sirds infarkta, galvas smadzeņu insulta un mirstības no sirds un asinsvadu slimībām – biežumu, tas samazinājās par 13%. Pētījumā šis medikaments samazināja glikētā hemoglobīna līmeni ātrāk un efektīvāk nekā standarta ārstēšana, bet tai pašā laikā samazināja hipoglikēmiju risku. Manuprāt, ļoti svarīga ir arī ķermeņa svara samazināšanās šīs ārstēšanas ietekmē. Kuram gan nav zināms, cik cieša saistība ir liekajam svaram ar cukura diabētu! Medikamentu pacients pats sev injicē vienreiz dienā ar pilnšļirci un ļoti tievu adatiņu.

Cukura diabēta ārstēšana ir sarežģīta un kompleksa. Jaunu zāļu radīšana ļauj ārstiem arvien modernāk un efektīvāk ārstēt pacientus. Ārstēšanai paredzētie me­dikamenti ir ļoti dažādi iedarbības ziņā. Pār­runājot ārstēšanu ar savu ārstu, jūs varat noskaidrot, kas ir labākais risinājums jūsu slimības gadījumā un vai šeit pieminēto medikamentu grupu preparāti ir piemēroti jums.

Doc. K. Trušinskis: Esat cukura diabēta pacients ar augstu kardiovaskulāro risku?

Atcerieties!

• Galvenie sirds un asinsvadu slimību riska faktori cukura diabēta pacientiem ir paaugstināts glikozes līmenis asinīs, paaugstināts asinsspiediens (augstāks par 140/85 mm Hg st.), paaugstināts lipīdu spektra rādītāju (zema blīvuma lipoproteīnu holesterīnа, triglicerīdu) daudzums asinīs.
• Kardiologiem, endokrinologiem un ģimenes ārstiem kopā ar cukura diabēta pacientiem ir jācīnās par labāku cukura diabēta kontroli, labāku diabēta kompensāciju, kas ietver arī dzīvesveida pārmaiņas, piemēram, ķermeņa svara samazināšanu, fiziskās aktivitātes palielināšanu.
• Latvijā ir pieejami medikamenti 2. tipa cukura diabēta ārstēšanai, kas ir kardiovaskulāri droši vai pat sniedz papildu ieguvumu – samazina sirds un asinsvadu slimību izraisītus nāves gadījumus.
• Cukura diabēta pacientiem, īpaši – cukura diabēta pacientiem ar sirds mazspēju, citām sirds un asinsvadu slimībām, būtu ļoti rūpīgi ar savu ārstu jāpārrunā tieši konkrētajam gadījumam piemērotākā ārstēšana.