Jaunas iespējas 2. tipa cukura diabēta ārstēšanai

Pēdējo 10 gadu laikā būtiski ir paplašinājušās iespējas 2. tipa cukura diabēta pacientu ārstēšanā. Ir parādījušās jaunas medikamentu grupas, kā arī pilnveidotas medicīniskās ierīces, lai uzlabotu ārstēšanas efektivitāti. Samērā plaši jau tiek pielietoti zarnu peptīdu hormonu – inkretīnu – medikamenti, piemēram, GLP-1 analogi un DPP- 4 inhibitori, kuru darbības mehānisms ir fizioloģisks un nav saistāms ar būtiskām blakusparādībām. Taču 2013. gadā vispirms Eiropā, tad arī ASV tika reģistrēta vēl viena jauna medikamentu drupa – SGLT-2 ((Sodium/glucose cotransporter-2) nātrija/glikozes transporta olbaltuma) inhibitori ar pilnīgi atšķirīgu darbības mehānismu, ne kā līdz šim pieejamiem medikamentiem glikozes līmeņa pazemināšanai asinīs. Nu šīs grupas medikaments kopš šā gada vasaras ir iekļauts kompensējamo medikamentu sarakstā un pieejams arī 2. tipa cukura diabēta pacientiem Latvijā.

Kā darbojas jaunie medikamenti glikozes līmeņa pazemināšanai?

Mēs zinām, ka aizkuņģa dziedzeris, aknas, taukaudi un muskuļaudi, kā arī zarnās izdalītie hormoni inkretīni ir iesaistīti glikozes līmeņa regulācijā asinīs. Līdz šim lietotie medikamenti 2. tipa cukura diabēta ārstēšanā darbojās, ietekmējot galvenokārt insulīna izdalīšanos vai tā darbību. Tā piemēram, ir medikamenti, kas uzlabo audu jūtību pret insulīnu, tādējādi pazeminot glikozes līmeni asinīs. Sulfonilurīvielas grupas medikamenti tieši stimulē aizkuņģa dziedzera beta šūnas, veicinot insulīna izdalīšanos un pazeminot glikozes līmeni asinīs. Savukārt inkretīnu grupas preparāti, darbojoties caur zarnu fermentu un hormonu sistēmu saudzīgi un fizioloģiski, arī ietekmē insulīna izdalīšanos aizkuņģa dziedzerī.

Tomēr arī nierēm ir būtiska loma glikozes līmeņa regulācijā. Nieres mūsu organismā ir kā smalks filtrs. Pēc ēšanas glikoze no kuņģa un zarnu trakta uzsūcas asinīs. Kad asinis plūst cauri nierēm, tās «izlemj», kuras vielas paliks organismā un kuras tiks izvadītas no tā ar urīna palīdzību. Veselam cilvēkam ar normālu glikozes līmeni asinīs visa glikoze nierēs tiek uzsūkta atpakaļ un paliek organismā, tādēļ parasti urīna analīzē glikozes nav.

Glikozes atpakaļ uzsūkšanās notiek caur nelieliem nātrija/glikozes transporta olbaltumiem (Sodium/glucose cotransporter-2 – SGLT-2), kas atgādina nelielus tuneļus, kas novietoti nieru šūnu sieniņās. Cukura diabēta gadījumā, kad glikozes līmenis asinīs palielinās, nieres ir spējīgas no asinīm uzsūkt atpakaļ vairāk glikozes nekā veselam cilvēkam. Tas vēl papildus veicina glikozes līmeņa paaugstināšanos asinīs. Tādejādi radās ideja: ja diabēta pacientiem bloķētu šos SGLT-2 kanāliņus, vai tas samazinātu glikozes atpakaļ uzsūkšanos un mazinātu glikēmiju?

Kā radās ideja par jaunās medikamentu grupas izveidi?

Ideja par šādu medikamentu darbības mehānismu radās, izpētot dziļāk retu iedzimtu slimību – ģimenes nieru glikozūriju. Tai raksturīgs palielināts glikozes daudzums urīnā bez citiem būtiskiem veselības traucējumiem. Tika izpētīts, ka šiem pacientiem ģenētiska defekta dēļ glikoze nierēs neuzsūcas atpakaļ, bet tiek izvadīta no organisma ar urīnu. Šis atklājums kļuva par labu ideju jaunas medikamentu grupas izstrādāšanai cukura diabēta ārstēšanā.

1835. gadā no ābeles mizas izolēja aktīvu vielu florizīnu, ko ilgstoši lietoja drudža un infekciju terapijai, kā arī pirms insulīna atklāšanas – diabēta ārstēšanai. Pagājušā gadsimta 50. gados pierādīja, ka lielas florizīna devas rada glikozes izdalīšanos ar urīnu, kas izskaidroja tā labvēlīgo efektu diabēta gadījumā. Gandrīz pēc 180 gadiem Eiropā tika reģistrēts pirmais šīs grupas medikaments. Pašlaik Eiropas Zāļu aģentūra 2. tipa cukura diabēta ārstēšanai ir apstiprinājusi vēl divus šis grupas medikamentus.

SGLT2 inhibitoru unikālā darbība

SGLT-2 inhibitoru grupai piemīt unikāls darbības mehānisms. Tie diennaktī no organisma ar urīnu palīdz izvadīt ~50–60 gramus glikozes. Tātad urīnā mēs atrodam palielinātu glikozes daudzumu, savukārt asinīs glikozes līmenis mazinās. Ir pierādīts, ka šīs grupas medikamenti 2. tipa cukura diabēta gadījumā glikēto hemoglobīnu HbA1c vidēji samazina par 0,7–1%. SGLT-2 inhibitori samazina gan glikozes līmeni asinīs tukšā dūšā, gan arī pēc ēšanas. Šo medikamentu efektivitāte ir pierādīta gan lietojot to vienu pašu, gan arī kombinācijās ar metformīnu, sulfonilurīnvielas preparātiem un insulīnu. Būtiski, ka SGLT-2 inhibitori, pateicoties atšķirīgam darbības mehānismam, neietekmē insulīna izdalīšanos, tādēļ hipoglikēmiju risks, tos lietojot, ir zems.

Jaunajai medikamentu grupai piemīt nozīmīgs labvēlīgs efekts – tos lietojot, novēro svara samazināšanos. Pateicoties glikozes izdalīšanai ar urīnu, cilvēks diennakts laikā zaudē vidēji 200–250 kcal. Pētījumu dati liecina, ka tā rezultātā vidējais svara zudums varētu būt 2–3 kg vai pat nedaudz vairāk. Papildus lietojot SGLT-2 inhibitorus, pacientiem klīnisko pētījumu laikā novēroja asinsspiediena pazemināšanos vidēji par 3–5 mmHg.

Kopš 2014. gada 1. jūlija SGLT-2 inhibitoru grupas pārstāvis dapagliflozīns ir iekļauts arī Latvijas Kompensējamo medikamentu sarakstā 2. tipa cukura diabēta ārstēšanai. To nozīmēt var tikai endokrinologs, ja sākotnējā ārstēšana ar metformīnu un sulfonilurīnvielas preparātiem nesniedz pietiekamu terapeitisko efektu (HbA1c pārsniedz 7%). Bez tam kompensācija ir 100% apmērā un nav jāveic pacienta piemaksa. Medikamenta lietošana ir ērta, jo tas ir tabletes formā, lietojams vienu reizi dienā. Kopumā pasaulē pieredze ar šī medikamenta praktisku lietošanu ir jau 2 gadus, taču klīniskie pētījumi pierāda 4 gadu stabilas efektivitātes datus.

Blakusparādības rodas ļoti reti

Lietojot SGLT-2 inhibitorus, ļoti reti rodas blakusparādības. Biežākā blakusparādība, lietojot šo medikamentu grupu, ir apakšējo urīnceļu un dzimumceļu infekcijas. To attīstību veicina glikozes izdalīšanās ar urīnu, jo glikoze ir laba vide infekciju attīstībai. Tādēļ īpaši rūpīgi jāievēro personīgo higiēnu.

Klīnisko pētījumu dati rāda, ka SGLT-2 inhibitori var nedaudz palielināt zema blīvuma holesterīna līmeni, kā arī reizēm izraisīt asinsspiediena pazemināšanos.

Joprojām turpinās ideālu zāļu glikozes līmeņa pazemināšanai asinīs meklējumi. Mēs vēlētos, lai tas būtiski pazeminātu glikētā hemoglobīna HbA1c līmeni, neizraisītu blakusparādības, būtu ērti lietojams un pacientiem reti būtu hipoglikēmijas. Būtiski, lai šāds «ideālais» medikaments spētu samazināt ķermeņa masu, tā darbība būtu ilgstoša un papildus tas pozitīvi ietekmētu sirds un asinsvadu sistēmu – pazeminātu asinsspiedienu, uzlabotu holesterīna līmeni asinīs. SGLT-2 inhibitoru grupas medikamentiem lielākā daļa iepriekš minēto īpašību piemīt. Prieks par vēl vienu izvēles iespēju 2. tipa cukura diabēta ārstēšanai!

Normāla glikozes homeostāze^1,2

1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001; 280:F10–18.
2. Gerich, JE. Diabetes Obes Melab 2000; 2:345–50.