Medikamentu regulāra lietošana – atslēga ārstēšanās mērķu sasniegšanai

Intervija ar Aivaru Lejnieku

Endokrinologu, RAKUS internās medicīnas galveno speciālistu, RSU Iekšķīgo slimību katedras vadītāju, profesoru

Mūsdienās gan cukura diabēta pacientiem, gan ārstiem domātos izdevumos akcentē, ka diabēta pacientiem jāzina un jāsasniedz ārstēšanās mērķa rādītāji un īpaši – glikētā hemoglobīna HbA_1c, lipīdu (piemēram, holesterīna, tā frakciju, triglicerīdu) rādītājs un asinsspiediens. Kāpēc šāds akcents?

A. Lejnieks: Sākumā vēlos uzsvērt, ka cukura diabēts ir ļoti plaši izplatīta slimība pasaulē un arī Latvijā. Prognozes liecina, ka turpmāko 30 gadu laikā diabēta pacientu skaits palielināsies par 50%. Latvijā cukura diabēta diagnoze noteikta apmēram 4% iedzīvotāju, citās Eiropas valstīs diabēta pacientu skaits ir lielāks – 6–8%, Somijā – gandrīz 11%. Latvijā patlaban diabēta pacientu skaits jau sasniedz 90 000. (Red. piezīme: pēc Cukura diabēta reģistra datiem, 2017. gada 1. janvārī cukura diabēta pacientu skaits Latvijā bija 88 945). Cukura diabēts ir kļuvis par aktuālu problēmu visu valstu veselības aprūpes sistēmām ne tikai tāpēc, ka pieaug šīs slimības izplatība, bet arī tāpēc, ka diabēts ir kā katalizators, kas veicina ļoti daudz un dažādu citu veselības problēmu attīstību. Piemēram, cilvēkiem ar cukura diabētu ir:

• 2–5 reizes lielāks sirds slimību risks;
• par 65% lielāks nāves risks no sirds un asinsvadu slimībām;
• 2–4 reizes lielāks infarkta risks;
• 2–4 reizes lielāks nāves risks no koronārās sirds slimības.

Visās pasaules valstīs ārsti cenšas mazināt sirds un asinsvadu slimību riskus ar mērķi samazināt nāves gadījumu skaitu no sirds un asinsvadu slimībām, kas (ņemot vērā Latvijas Slimību profilakses un kontroles centra, kā arī EUROSTAT datus) ir izplatītākais nāves cēlonis Latvijā, kā arī citās Eiropas Savienības valstīs, tāpēc cukura diabēta pacientiem jāzina par sirds un asinsvadu slimību riskiem un iespējām risku pazemināt, sasniedzot ārstēšanās mērķus.

Kādi fakti nosaka to, ka svarīgi visi trīs iepriekš minētie mērķa rādītāji?

A. Lejnieks: Cukura diabēta pacientu ārstēšanās mērķa rādītāji nav izdomāti, bet balstās uz plašos klīniskajos pētījumos un novērojumos gūtiem pierādījumiem. Pētījumu un novērojumu rezultāti liecina, ka sirds un asinsvadu slimību, kā arī diabēta vēlīno sarežģījumu attīstības mazināšanai nepietiek ar to, ka cukura diabēta pacientam ir normāls glikētais hemoglobīns HbA_1c, bet vienlīdz svarīgi sasniegt lipīdu un arteriālā asinsspiediena mērķa rādītājus, tāpat liela nozīme ir pulsa frekvencei, ķermeņa svaram, fiziskajai aktivitātei.

Minēšu dažus skaitļus un faktus, kas ilustrē iepriekš teikto:

Pazeminot HbA_1c par vienu % punktu,

• ar cukura diabētu saistīto nāves gadījumu skaits samazinās par 21%;
• cukura diabēta izraisīto nieru, acu un pēdu sīko asinsvadu bojājumu biežums samazinās par 37%;
• miokarda infarkta risks samazinās par 14%.

Sistoliskā arteriālā asinsspiediena mērķa rādītāju – zemāk par 135 mm Hg staba sasniegšana:

• miokarda infarkta un insulta risks samazinās 1,4 reizes;
• cukura diabēta izraisīto acu sīko asinsvadu bojājumu biežums samazinās par 40%.

Izglītojošos izdevumos cukura diabēta pacientiem iesaka ārstēšanās mērķa rādītājus pārrunāt ar savu ārstu…

A. Lejnieks: Pētījumos gūtie pierādījumi liecina, ka nepieciešama individua­lizēta, uz pacientu orientēta pieeja, tāpēc ārstēšanās mērķi tiek pielāgoti konkrētam pacientam, ņemot vērā vecumu, cukura diabēta sarežģījumus un citus veselības riskus.

Par HbA_1c mērķa rādītājiem. Ja diabēta pacients ir salīdzinoši jauns, nav nozīmīgu sirds un asinsvadu slimību risku, tad HbA1c mērķa rādītājam jābūt zemākam – HbA_1c jābūt zemākam par 6,5%. Ja pacients ir gados vecāks, ir liels hipoglikēmiju risks, ir attīstījušies dažādi diabēta vēlīnie sarežģījumi (piemēram, cukura diabēta izraisīti acu, nieru, pēdu asinsvadu un perifēro nervu bojājumi), tad šajā gadījumā HbA_1c mērķa rādītājam vajadzētu būt pat zemākam par 7,5%, izņēmuma gadījumos zemākam par 8%, tomēr nekādā gadījumā ne 10–12%.

Par lipīdu mērķa rādītājiem. Nepietiek tikai ar kopējā holesterīna noteikšanu! Ļoti liela nozīme ir regulārai holesterīna frakciju – zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ZBL H), triglicerīdu un augsta blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ABL H) – kontrolei un mērķa rādītāju sasniegšanai! Cukura diabēta pacientiem ar ļoti augstu sirds un asinsvadu slimību risku ZBL H jābūt zemākam par 1,8 mmol/l. Ja tas ir augstāks, jāmaina dzīvesveids (piemēram, diēta, fizisko aktivitāšu režīms) un jāuzsāk statīnu grupas medikamentu lietošana, kas pierādījusi savu efektivitāti normālu lipīdu rādītāju sasniegšanā, kā arī sirds un asinsvadu slimību ārstēšanā. Par šo jautājumu netiek diskutēts!

Arteriālā asinsspiediena mērķa rādītājs: arteriālais asinsspiediens, kas zemāks vai nepārsniedz 135/85 mm Hg staba.

Pulsa frekvences mērķa rādītājs: miera stāvoklī ne ātrāks par 60 sitieniem minūtē.

Visus trīs mērķa rādītājus – HbA_1c, lipīdiem un asinsspiedienam – izdodas sasniegt tikai 20% pacientu. Kāpēc?

A. Lejnieks: Pētījumu un klīnisko novērojumu dati liecina, ka HbA_1c, kas zemāks par 7%, nesasniedz apmēram 60% diabēta pacientu, tātad – diabēts šiem pacientiem nav labi kompensēts. Un tikai 1–12% diabēta pacientu sasniedz visus trīs mērķa rādītājus. Apmēram 50% pacientu pazemina HbA_1c, arteriālo asinsspiedienu un lipīdu rādītājus, tomēr nesasniedz mērķa lielumus. Tātad viņi lieto medikamentus, bet mērķus nesasniedz. Un mērķa rādītāju nesasniegšana palielina risku saslimt ar sirds asinsvadu slimībām, kā arī veicina diabēta vēlīno sarežģījumu attīstību.

Cēloņi mērķa rādītāju nesasniegšanai varētu būt dažādi. Pētījumu dati liecina, ka no 2. tipa diabēta pacientiem pirmajā gadā pēc diabēta diagnozes noteikšanas tikai 50% regulāri lieto medikamentus (katru dienu, noteiktā laikā, atbilstošu devu), bet otrajā gadā – tādu ir tikai 30%.

Vai tas, ka pacients aptiekā dažkārt saņem citu preparātu – ne to, ko izrakstījis ārsts, var mazināt iespēju sasniegt ārstēšanās mērķi?

A. Lejnieks: Medikamentus nedrīkstētu mainīt ik pa trim mēnešiem, jo organismam ir jāpierod, jāadaptējas konkrēta medikamenta lietošanai. Īpaši tas nebūtu pieļaujams, runājot par insulīna preparātiem, kā arī tabletēm glikozes līmeņa pazemināšanai asinīs. Medikamentu regulāra nepamatota mainīšana nav ieteicama. Pacientam jāsaņem tas medikaments, ar kuru viņš sasniedzis ārstēšanās mērķi, lai nebūtu šis ceļš jāsāk no jauna. Senajos laikos vienmēr tika uzsvērts, ka ārstēšanā piedalās trīs – pats pacients, ārsts, kuram pacients uzticas, un Dievs. Pašreiz – juridiski, administratīvi nosacījumi pārmērīgi iejau­cas ārsta un pacienta attiecībās, kavējot ārstēšanās mērķu sasniegšanu.

Vai cukura diabēta pacientiem būtu lietderīgi periodiski apmeklēt endokrinologu un kardiologu precīzākai risku un medikamentu lietošanas izvērtēšanai?

A. Lejnieks: Vismaz reizi gadā visiem pacientiem ar diabētu būtu jāapmeklē endokrinologs un (atkarībā no konkrētiem sirds un asinsvadu slimību riskiem) – arī kardiologs. Būtu lietderīgi sirds un asinsvadu slimību riska apzināšanai izmantot īpašas tabulas riska noteikšanai (skat. “Diabēts un Veselība” 2015. gada pavasara numurā), kas palīdz objektīvi pieņemt lēmumu par konkrētiem ārstēšanās mērķiem un medikamentiem. Ja ārstam nav striktas pieejas ārstēšanās mērķa rādītāju sasniegšanai, šāda “labvēlība” pret pacientu ir nepamatota.

Arteriālā asinsspiediena kontrolē aizvien būtiskāku vietu iegūst paša pacienta mājās veikta asinsspiediena kontrole. Kā Jūs to komentētu?

A. Lejnieks: Asinsspiediena mērīšana mājās ir ļoti svarīga, jo ārsta kabinetā pacients visbiežāk ir satraucies, izjūt stresu, tāpēc asinsspiediens paaugstinās un šie rādītāji nav objektīvi. Mājās asinsspiedienu vajadzētu mērīt, piemēram, 4–6 dienas mēnesī (biežums atkarīgs no konkrēta pacienta veselības problēmām) dažādos laikos (no rīta, pusdienā, vakarā) un rezultātus pierakstīt diabēta vai asinsspiediena paškontroles dienasgrāmatā. Ārstam ir svarīgi redzēt arteriālā asinsspiediena mērījumu rezultātus (vēlams dažādos diennakts laikos), jo medikamentu devai jābūt efektīvai, tomēr pēc ie­­s­pējas mazākai. Vērība ir jāpievērš arī pulsa biežumam minūtē. Optimāli, ja pulss nepārsniedz 76 reizes minūtē.

Un tad var palīdzēt jauni, mūsdienīgi medikamenti?

A. Lejnieks: Ja ārsts ieteicis pacientam lietot konkrētus medikamentus, pacientam jāsadarbojas un medikamenti regulāri jālieto, tomēr dažkārt jālieto daudz medikamentu un tad pacientam ārstēšanos realizēt ir sarežģītāk, jo var vai nu kļūdīties, vai atteikties no medikamentu lietošanas. Jāatceras, ka parasti šie ieteikti medikamenti jālieto ļoti ilgstoši vai pat visu mūžu, jo ne cukura diabētu, ne arteriālo hipertensiju, ne dislipidēmiju nevar izārstēt, bet tās var koriģēt un sasniegt mērķa lielumus, kas mazinās sirds un asinsvadu slimību riskus un pagarinās dzīvildzi.

Jā, cilvēki dažreiz saka: “Es neesmu tik slims, lai lietotu trīs medikamentus asinsspiediena pa­­ze­­­­­­­­­­mināšanai…”

A. Lejnieks: Tieši tāpēc izveidoti mūsdienīgi medikamenti, kas satur 2–3 aktīvās vielas, un tad pacientam jālieto tikai viena tablete (parasti – reizi dienā). To ir daudz vieglāk atcerēties, un grūtāk kļūdīties. Turklāt šiem mūsdienīgajiem medikamentiem ir vēl cita, ļoti nozīmīga īpašība – aktīvo vielu kombinācija darbojas maksimāli efektīvi, jo tā izveidota, balstoties uz pētījumos gūtiem pierādījumiem par medikamentu kombinācijām, kas sniedz papildu ieguvumus pacienta veselībai. Pašlaik pieejami kombinētie medikamenti, kas satur AKE inhibitoru (jeb -prilu) + kalcija kanālu blokatoru + diurētisko līdzekli (trīs dažādu grupu medikamentus asinsspiediena pazemināšanai); AKE inhibitoru (jeb -prilu) + kalcija kanālu blokatoru + statīnu (divus dažādu grupu medikamentus asinsspiediena pazemināšanai un vienu medikamentu lipīdu rādītāju normalizēšanai).

Ko Jūs vēlētos teikt sarunas nobeigumā?

A. Lejnieks: Gan sirds un asinsvadu slimību risks, gan dzīves ilgums, gan cukura diabēta sarežģījumu attīstība atkarīga no tā, vai sasniedzat ārstēšanās mērķus.

Atcerieties, ka par ārstēšanās mērķa rādītājiem mūsdienās vairs netiek diskutēts!