Vai ķermeņa svara pieaugums 2. tipa cukura diabēta pacientam ir neizbēgams? Mīti un realitāte

Intervija ar Unu Gailišu

Endokrinoloģe, P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Endokrinoloģijas centra Ambulatorās daļas vadītāja

Intervija ar Ingu Balceri

Endokrinoloģe, P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Endokrinoloģijas centrs

«Ar noteiktām slimībām slimojošu pacientu reģistra par pacientiem, kuri slimo ar cukura diabētu» dati liecina, ka pieaug to cukura diabēta pacientu skaits, kuri sasniedz mērķa līmenim tuvu glikozes līmeni asinīs. 2005. gadā glikētā hemoglobīna HbA1C līmeni, kas zemāks par 6,5%, sasniedza 28% cukura diabēta pacientu, turpretim 2014. gadā šādu pacientu jau bija 45,4%. Šie dati ir iepriecinoši un vienlaikus varētu netieši liecināt gan par moderno medikamentu efektivitāti, gan arī ārstu prasmi tos izmantot. Vienlaikus reģistra dati liecina, ka daudz sliktāk cukura diabēta pacientiem veicas ar ķermeņa svara samazināšanu vai normai tuva ķermeņa svara saglabāšanu. Normāls ķermeņa svars 2014. gadā reģistrēts tikai 9% cukura diabēta pacientu, lieks ķermeņa svars – 91% cukura diabēta pacientu, un aptaukošanās – 60% cukura diabēta pacientu. Ņemot vērā to, ka lieks ķermeņa svars var apgrūtināt cukura diabēta kompensācijas sasniegšanu, palielina daudzu slimību risku (piemēram, sirds un asinsvadu slimību, ļaundabīgo audzēju, gremošanas orgānu slimību), rada grūtības iesaistīties fiziskās aktivitātēs un samazina dzīves kvalitāti, tā ir ļoti būtiska problēma. Tāpēc sarunā ar P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas endokrinoloģēm Unu Gailišu un Ingu Balceri skaidrojām iespējamos palielināta ķermeņa svara cēloņus un iespējas ķermeņa svara samazināšanai.

Mazā vārdnīciņa

Glikētais hemoglobīns HbA1C – laboratoriskais rādītājs, kas liecina par glikozes līmeni asinīs pēdējo trīs mēnešu laikā. Ja HbA1C ir zemāks par 6,5%, tad vidējais glikozes līmenis asinīs cukura diabēta pacientam nepārsniedz 7,3 mmol/l, kas liecina par mērķa līmenim tuvu glikozes līmeni asinīs.

«Diabēta reģistra» dati liecina, ka cukura diabēta pacientiem uzlabojas glikozes līmeņa rādītāji (glikētais hemoglobīns jeb HbA1C), toties ne tik labi veicas ar ķermeņa svara samazināšanu, ko endokrinologi uzsver kā ļoti nepieciešamu. Kā to varētu skaidrot?

U. Gailiša: Cukura diabēta pacientu attieksme pret dažādu norādījumu izpildi ir atšķirīga. Ja ārsts rekomendē lietot vienu tableti reizi dienā, tad to gatavi īstenot gandrīz visi. Glikozes līmeni asinīs daudzi cukura diabēta pacienti ir gatavi noteikt, jo tas sniedz cukura diabēta pacientam drošības izjūtu, kontroles izjūtu. Kontrolējot glikozes līmeni asinīs, cukura diabēta pacients var noskaidrot, kā organisms «reaģē» uz dažādiem uztura produktiem, kāds ir glikozes līmenis asinīs, piemēram, pēc kūkas apēšanas, pēc fiziskām aktivitātēm. Visgrūtāk ievērot uztura rekomendācijas, jo uztura ieradumi veidojas ilgstoši, visas dzīves laikā un arī ģimenes tradīcijas ir grūti mainīt. Īpaši traucē tas, ja pārējie ģimenes locekļi nav ar mieru mainīt savu uzturu, piemēram, samazināt taukvielu daudzumu uzturā, vairāk ēst zaļos salātus un veikt citas izmaiņas.

I. Balcere: Ķermeņa svara samazināšanas stratēģija vienmēr ir jutīga tēma. Pacientam ar diabētu tas ir īpaši svarīgi, jo, samazinot lieko ķermeņa svaru, ja tāds ir, cukura līmenis uzlabojas un medikamentu daudzumu izdodas samazināt. Rei­zēm ir paradoksāli, ka pacients par lieko ķermeņa svaru sāk aizdomāties ilgi pēc tam, kad ķermeņa svars ir paaugstinājies. Un tad samazināt ķermeņa svaru ir daudz grūtāk, īpaši ja ir vēl kāda blakus slimība, kā sirds mazspēja vai locītavu problēmas, kas ievērojami samazina kustību aktivitātes iespējas. Bet nekad nav par vēlu, ja ir patiesa vēlme un mērķis.

Mazā vārdnīciņa

Līdzestība – pacienta sadarbība ar ār­stu, ārstēšanās ieteikumu īstenošana.

Vai 2. tipa cukura diabēta pacientu gatavība sadarboties ar ārstu, līdzestība ir mainījusies pēdējo gadu laikā? Pieejamās informācijas daudzums ir palielinājies, tomēr – vai vairāk informācijas maina arī cilvēku praktisko darbību?

U. Gailiša: Ne vienmēr zināšanas pāriet darīšanā, ne vienmēr 2. tipa cukura diabēta pacients to attiecina uz sevi, tā ir. Tomēr informācija veido vispārīgu izpratni par to, ka cukura diabēts, ja to neārstē, var nodarīt organismam daudz ļaunuma. Tāpēc bieži vien aiz bailēm no cukura diabēta vēlīniem sarežģījumiem cilvēki laicīgāk vēršas pie ārsta un uzsāk ārstēt cukura diabētu. Tas pats attiecas arī uz 2. tipa cukura diabēta pacientiem – ja glikozes līmenis asinīs paaugstinās, 2. tipa cukura diabēta pacienti meklē risinājumu, konsultējas ar endokrinologu.

I. Balcere: Daži mīti vēl joprojām ir ļoti dzīvotspējīgi. Piemēram, mīts par to, ka saldumu ēšana palielina risku saslimt ar 2. tipa cukura diabētu. Faktiski – ja, ēdot daudz cukura, palielinās ķermeņa svars, tad tieši palielinātais ķermeņa svars ir cukura diabēta riska faktors, tāpat liekais ķermeņa svars palielina arī sirds un asinsvadu slimību risku. Cilvēkiem, kuri tendēti uz ātru svarā pieņemšanos, diabēta risks ir lielāks – tas nav mīts.

Kā jūs pārliecināt savus pacientus regulāri lietot medikamentus, veikt paškontroli? Vai vispār ārstam pacients ir jāpārliecina par nepieciešamību rūpēties par savu veselību?

U. Gailiša: Ārstam jāpalīdz cukura diabēta pacientam saprast, ar ko slikta cukura diabēta kompensācija var draudēt nākotnē. Es cenšos sniegt cukura diabēta pacientam zināšanas, nevis iebiedēt. Dažkārt jūtos pārsteigta par rezultātiem, piemēram, man bija pacients, kurš ārstējās ar insulīna preparātiem, tomēr cukura diabēta kompensācija bija ļoti slikta. Stāstīju pacientam par uzturu, insulīna devu korekcijām, tomēr pacients savu dzīvesveidu nemainīja. Tad šim cukura diabēta pacientam draugs bija iedevis grāmatu par cukura diabētu. Izlasījis grāmatu, cukura diabēta pacients man teica, ka neko no tā nav iepriekš zinājis. Man šķiet, ka tieši to pašu, kas rakstīts grāmatā, es runāju katrā vizītē… Savukārt ir pacienti, kuri nevēlas lasīt grāmatas un lūdz, lai ārsts visu izstāsta vizītes laikā. Arī tas nav vienkārši, jo sarunas laiks ir ierobežots.

Bieži palīdz paškontrole, kad cukura diabēta pacients ierauga, ka glikozes līmenis asinīs, piemēram, no ārsta ieteiktajām tabletēm vai fiziskās aktivitātes ir pazeminājies.

Tas ir uzskatāmi, pārliecinoši!

Dažādi medikamenti cukura diabēta ārstēšanai atšķirīgi ietekmē ķermeņa svaru. Vai pacients vispār sasaista, piemēram, ķermeņa svara pieaugumu ar konkrēta medikamenta lietošanas uzsākšanu?

I. Balcere: Nepieciešamība lietot zāles vienmēr izraisa pretestību. Sākumā cilvēkam jāpieņem slimības fakts – kāpēc esmu saslimis un kāpēc tieši man ir šāda slimība? Nepieciešamība lietot zāles rada atkarības izjūtu un aizdomas, ka zālēm varētu būt kaitīgas blakusparādības. Pacientu pretestību reizēm var mazināt, dodot iespēju neuzsākt zāļu lietošanu, mainīt dzīvesveidu, paralēli kontrolējot glikozes līmeni asinīs, tomēr visos gadījumos tas nav iespējams. Savukārt daļai pacientu medikaments ir kā «glābšanas riņķis», kas palīdz sakārtot un mainīt ikdienas ritmu, dzīvesveidu, fiziskās aktivitātes. Un noteikti ir vēl trešā pacientu grupa – cilvēki, kuri lietos zāles, bet neko citu nemainīs.

U. Gailiša: Cukura diabēta pacientam ir grūti atšķirt, no kā ir pieaudzis ķermeņa svars. Tomēr reizēm pacients patiešām sasaista konkrēta medikamenta lietošanas uzsākšanu ar svara pieaugumu un dažkārt pat pārtrauc lietot medikamentus. Jo ķermeņa svara pieaugums ir cilvēkam ļoti būtisks jautājums. Tiesa, reizēm cukura diabēta pacientiem «aizdomīgi» šķiet medikamenti, kas nekādā gadījumā nevar izraisīt ķermeņa svara pieaugumu, tāpēc šos jautājumus vienmēr vajadzētu pārrunāt ar ārstu.

Ja ķermeņa svars ir būtisks jautājums cukura diabēta pacientam personiski, tad acīmredzot pacienta gatavība sadarboties ar ārstu varētu pieaugt, ja ārstēšana palīdzētu ķermeņa svaru pazemināt?

U. Gailiša: Jā. Pacientiem ir grūti cīnīties ar lieko ķermeņa svaru, palielinātu apetīti, tāpēc daudzi uzdod jautājumu, kā apetīti samazināt. Es izvērtēju cukura diabēta pacienta sūdzības un ķermeņa svara pieaugumu. Ja ķermeņa svars pieaug un medikamenti, ko cukura diabēta pacients lieto, sekmē ķermeņa svara pieaugumu, tad cenšos meklēt iespēju mainīt medikamentus uz tādiem, kas ir t. s. ķermeņa svara neitrāli vai arī veicina ķermeņa svara samazināšanos. Bieži vien tie ir jaunās paaudzes medikamenti, kas ir dārgi un to izrakstīšanai ir noteikti ierobežojumi, tāpēc tos nevar izrakstīt jebkuram 2. tipa cukura diabēta pacientam. Vidējais ķermeņa svara samazinājums, lietojot konkrētu grupu medikamentus (SGLT2 vai GLP-1 grupas), ir 2,5–3 kg, savukārt DPP-4 grupas medikamenti neveicina ķermeņa svara izmaiņas – ne pieaugumu, ne samazināšanos.

Visiem 2. tipa cukura diabēta pacientiem neizdodas samazināt ķermeņa svaru vienādi, taču ir pacienti, kuriem izdodas samazināt ķermeņa svaru pat par 10–15 kg. Cukura diabēta pacientam ir svarīgi sekot līdzi uztura rekomendācijām, ievērot regulāras maltītes, būt fiziski aktīviem un sadarboties ar savu ārstējošo ārstu, kurš savukārt palīdzēs izvēlēties piemērotāko terapiju individuāli katram pacientam. Arī medikamenti, kas jau ļoti ilgu laiku tiek izmantoti cukura diabēta ārstēšanā, var palīdzēt samazināt ķermeņa svaru, piemēram, biguanīdu grupas medikamenti.

Mazā vārdnīciņa

• SGLT2 – selektīvie un atgriezeniskie nātrija glikozes ko-transportvielas 2 inhibitori.
• DPP-4 – dipeptidilpeptidāzes 4 inhibitori.
• GLP-1 – glikagonam līdzīgais peptīds-1.

I. Balcere: Ārsta izvēle medikamentu uzsākšanā ir pakļauta kompensējamo zāļu saraksta noteikumiem. Ļoti bieži cukura diabēta pacientu nevar uzsākt ārstēt ar jaunākās paaudzes medikamentiem, kas sniegtu arī papildu iespēju samazināt ķermeņa svaru, bet jāsāk ar citiem medikamentiem, kaut arī konkrētam pacientam tieši jaunākās paaudzes medikamenti dažkārt ir paši piemērotākie.

Kādi vēl pasākumi varētu palīdzēt ķermeņa svara samazināšanai?

I. Balcere: Cukura diabēta pacientiem būtu jābūt pieejamām un valsts apmaksātām uztura speciālista konsultācijām, lai pacienti varētu labāk izprast un iemācīties par sev piemērotu uzturu, kā arī apmācībai par cukura diabētu kopumā.

Ko jūs novēlētu 2. tipa cukura diabēta pacientiem?

I. Balcere: Novēlu atrast kādu brīdi, kad apsēsties un mierīgi pārdomāt to, kā dzīvot tālāk pēc cukura diabēta diagnozes noteikšanas. Kas būtu jāmaina? Visu nevarēs atrisināt ar medikamentu palīdzību. Izmaiņām jānotiek arī pašā cilvēkā, jāmainās attieksmei, tas ir svarīgākais.

U. Gailiša: Lai katram būtu motivācija, kāpēc darīt vairāk savas veselības labā! Ārsts nevar no ārpuses izmainīt cukura diabēta pacienta dzīvi un dzīvesveidu, bet, ja pacientam ir motivācija un apņemšanās, tad cukura diabēta ārstēšanas rezultāts būs labs!