Новые возможности в лечении сахарного диабета второго типа

За последние 10 лет возможности лечения паицентов с сахарным диабетом второго типа существенно расширились. Появились новые группы медикаментов, а также улучшились медицинские приборы для повышения эффективности лечения. Сравнительно широко уже применяются гормроны кишечных пептидов – инкретины, например, аналоги ГПП-1 и ингибиторы ДПП-4, механизм действия которых физиологичен и не связан с существенными побочными явлениями. В 2013 году сначала в Европе, а затем в США зарегистрирована новая группа медикаментов – ингибиторы SGLT2 ((Sodium/glucose cotransporter-2) ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы-2) с абсолютно другим механизмом действия, в отличие от медикаментов для снижения глюкозы в крови, доступных на сегодня. Медикамент этой группы включён в Список компенсированных лекарств с этого лета, и доступен пациентам с сахарным диабетом в Латвии.

Как действуют новые медикаменты для снижения глюкозы в крови?

Известно, что поджелудочная железа, печень, жировые ткани и мышечные ткани, а также гормоны инкретины, выделяемые в кишечнике, вовлечены в регуляцию глюкозного обмена в крови. Медикаменты, применяемые для лечения сахарного диабета второго типа, действуют, воздействуя, в основном, на выделение инсулина или его работу. Так, например, существуют медикаменты, улучшающие чувствительность тканей к инсулину, таким образом снижая уровень глюкозы в крови. Медикаменты группы сульфонилмочевины непосредственно стимулируют бета-клетки поджелудочной железы, способствуя выделению инсулина и снижению уровня глюкозы в крови. В свою очередь, препараты группы инкретинов, воздействуя через систему ферментов и гормонов бережно и физиологично, также влияют на выделение инсулина поджелудочной железой.

Почки также играют важную роль в глюкозном обмене. Почки в нашем организме – как мелкий фильтр. После еды глюкоза из желудочно-кишечного тракта всасывается в кровь. Когда кровь течёт сквозь почки, они «решают», какие вещества останутся в организме, а какие из него выведутся с помощью мочи. У здорового человека с нормальным уровнем глюкозы в крови вся глюкоза в почках всасывается обратно и остаётся в орагнизме, поэтому обычно в моче глюкоза отсутствует.

Обратное всасывание глюкозы просиходит посредством небольших натрийзависимых белков – переносчиков глюкозы (Sodium/glucose cotransporter-2 – SGLT2), которые похожи на небольшие туннели, расположенные в стенках клеток почек. В случае сахарного диабета, когда уровень глюкозы повышается, почки способны всосать обратно больше глюкозы, чем у здорового человека. Это дополнительно способствует повышению уровня глюкозы в крови. Таким образом, возникла идея: если у паицентов с диабетом блокировать эти SGLT2 канальцы, снизит ли это обратное всасывание глюкозы и снизит ли гликемию?

Как возникла идея о разработке новой группы медикаментов?

Идея о механизме воздействия таких медикаментов появилясь после более глубокого исследования редкой врождённой болезни – семейной почечной глюкозурии. Для неё характерно повышенное содержание глюкозы в моче без других существенных нарушений здоровья. Исследовано, что у таких паицентов из-за генетического дефекта глюкоза в почках не всасывается обратно, а выводится из организма с мочой. Это открытие стало хорошей идеей для разработки новой группы медикаментов для лечения сахарного диабета.

В 1835 году из яблючной кожуры было изолировано вещество флоризин, которое долгое время применялос для терапии инфекций, а также, до открытия инсулина, для лечения диабета. В 50-х годах прошлого века было доказано, что большие дозы флоризина вызывают выделение глюкозы с мочой, что прояснило его благоприятный эффект в случае диабета. Почти через 180 лет в Европе был зарегистрирован первый препарат этой группы. Сейчас Европейское агентство лекарств одобрило ещё два медикамента этой группы для лечения сахарного диабета второго типа.

Уникальное действие ингибиторов SGLT2

Группе ингибиторов SGLT2 присущ уникальный механизм действия. Они помогают выводить из организма ~50–60 грамм глкозы. Таким образом, в моче уровень глюкозы повышается, а, в свою очередь, в крови он понижается. Доказано, что медикаменты этой группы в случае сахарного диабета второго типа, в среднем, снижают гликированный гемоглобин HbA1c на 0,7–1%. Ингибиторы SGLT2 снижают как уровень глюкозы в крови натощак, так и после еды. Эффективность этих медикаментов доказана как при их отдельном приёме, так и в комбинации с метформином, препаратами сульфонилмочевины и инсулином. Важно, что ингибиторы SGLT2, благодаря отличному механизму действия, не влияют на выделение инсулина, поэтому риск возникновения гипогликемии при их приёме низок.

Для группы новых медикаментов характерен важный благоприятный эффект – при их приёме наблюдается снижение веса. Благодаря выделению глюкозы с мочой, человек в сутки теряет, в среднем, 200–250 ккал. Данные исследований свидетельствуют, что в результате этого средняя потеря веса может составлять 2–3 кг или даже несколько больше. В дополнение, при приёме ингибиторов SGLT2, у паицентов во время клинических испытаний наблюдалось снижение давления, в среднем, на 3–5 мм рт.ст.

С 1 июля 2014 года представитель группы ингибиторов SGLT2 дапаглифлозин был включен в Латвийский Список компенсированных лекарств для лечения сахарного диабета второго типа. Назначить его может только эндокринолог, если начальное лечение метформином и препаратами сульфонилмочевины не даёт достаточного терапевтического эффекта (HbA1c превышает 7%). Кроме того, компенсация составляет 100%, и пациенту ничего не нужно платить. Медикамент удобно принимать, так как он выпускается в форме таблеток для приёма один раз в день. В мире опыт практического применения этого медикамента накоплен в течение 2 лет, а клинические исследования доказывают его стабильную эффективность в лечение 4 лет.

Побочные эффекты возникают редко

При приёме ингибиторов SGLT2 побочные эффекты возникают очень редко. Наиболее частый побочный эффект при приёме этой группы медикаментов – инфекции нижних отделов мочеполовых путей. Их развитию способствует выделение глюкозы с мочой, так как глюкоза является хорошей средой для развития инфекции. Поэтому особенно тщательно нужно соблюдать личную гигиену.

Данные клинических исследований показывают, что ингибиторы SGLT2 могут слегка повысить уровень холестерина низкой плотности, а также понизить давление.

Поиск идеального средства для снижения глюкозы в крови всё ещё ведётся. Хотелось бы, чтобы оно существенно снижало уровень гликированного гемоглобина HbA1c, не вызывало побочных эффектов, было бы просто в использовани, и чтобы гипогликемии у пациентов были редкостью. Существенно, чтобы этот «идеальный» медикамент мог снижать массу тела, его действие было бы длительным, и он обладал бы дополнительным положительным влиянием на сердечно-сосудистую систему – снижал давление, улучшал уровень холестерина в крови. Для медикаментов группы ингибиторов SGLT2 характерна большая часть упомянутых свойств. Приветствуем ещё одну возможность выбора лечения сахарного диабета второго типа!

Нормальный гомеостаз глюкозы^1,2

1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001; 280:F10–18.
2. Gerich, JE. Diabetes Obes Melab 2000; 2:345–50.