Увеличение веса у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа: мифы и реальность

Интервью с Una Gailiša

Эндокринолог, Руководитель Амбулаторным отделом Центра эндокринологии Клинической университетской больницы им. П. Страдыня

Интервью с Inga Balcere

Эндокринолог, Центр эндокринологии Клинической университетской больницы им. П. Страдыня

Данные Регистра пациентов с определенными заболеваниями о пациентах с сахарным диабетом свидетельствуют, что увеличивается число пациентов с сахарным диабетом, у которых уровень глюкозы в крови приблизился к целевому. Если в 2005 году уровень гликогемоглобина HbA1c ниже 6,5% достигли 28% пациентов с сахарным диабетом, то в 2014 году такого числа достигли 45,4%. Эти данные радуют и одновременно могут косвенно указывать и на эффективность современных препаратов, и на умелое их применение врачами. В то же самое время данные регистра указывают, что у пациентов с сахарным диабетом дела идут гораздо хуже со снижением веса или сохранением веса, близкого к норме. В 2014 году нормальный вес зафиксирован только у 9% пациентов с сахарным диабетом, лишний вес – у 91% пациентов с сахарным диабетом и ожирение – у 60% пациентов с сахарным диабетом. Учитывая, что лишний вес может затруднять компенсацию сахарного диабета, увеличивает риск многих заболеваний (например, сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей, заболеваний органов пищеварения), затрудняет физическую нагрузку и снижает качество жизни, это очень важная проблема. Поэтому в разговоре с эндокринологами Клинической университетской больницы им. П. Стра­дыня Уной Гайлишей и Ингой Балцере мы выясним возможные причины избыточного веса и возможности его снижения.

Краткий словарик

Гликированный гемоглобин HbA1c – лабораторный показатель уровня глюкозы в крови за последние 3 месяца. Если HbA1c ниже 6,5%, то средний уровень глюкозы в крови пациента с сахарным диабетом не превышает 7,3 ммол/л, что указывает на уровень глюкозы в крови, близкий к целевому.

Данные Регистра диабета показывают, что у пациентов с сахарным диабетом улучшаются показатели уровня глюкозы (гликированный гемоглобин, или HbA1c), но не так хорошо дела обстоят со снижением веса, что эндокринологи считают очень важным. Чем это можно объяснить?

У. Гайлиша: Отношение пациентов с сахарным диабетом к выполнению разных указаний может быть разным. Если врач рекомендовал принимать таблетку один раз в день, то это готовы делать почти все. Уровень глюкозы в крови готовы определять многие пациенты с сахарным диабетом, поскольку это дает им чувство безопасности, контроля. Контролируя уровень глюкозы в крови, пациент с сахарным диабетом может узнать, как организм «реагирует» на разные продукты питания, какой уровень глюкозы после, например, кусочка торта, после физической нагрузки. Сложнее всего соблюдать рекомендации по питанию, потому что пищевые привычки формируются в течение долгого времени, на протяжении всей жизни, и семейные традиции тоже трудно изменить. Особенно мешает, если остальные члены семьи не хотят менять свой образ питания, например снизить количество жиров, больше есть зеленых салатов и привносить другие изменения.

И. Балцере: Стратегия снижения веса – тема всегда щекотливая. Для пациента с диабетом это особенно важно, потому что, убрав лишний вес, если такой есть, нормализуется уровень сахара в крови и количество лекарств можно будет снизить. Парадоксально, но иногда пациент о лишнем весе задумывается намного позже, чем лишний вес появился. И тогда скинуть вес гораздо труднее, особенно если есть еще другие сопутствующие заболевания, например сердечная недостаточность или проблемы с суставами, которые значительно снижают возможности физических нагрузок. Но никогда не поздно, если есть искреннее желание и цель.

Краткий словарик

Содействие – сотрудничество пациента с врачом, выполнение назначенного лечения.

Изменилась ли готовность пациентов с сахарным диабетом 2-го типа сотрудничать, их содействие за последние годы? Количество доступной информации увеличилось, но изменило ли это поведение людей?

У. Гайлиша: Не всегда знания переходят к действиям, не всегда пациент с сахарным диабетом 2-го типа это относит к себе. Так-то. Однако информация формирует общее понимание того, что сахарный диабет, если его не лечить, может навредить организму. Поэтому часто из-за страха перед поздними осложнениями сахарного диабета люди обращаются к врачу вовремя, своевременно начав лечение сахарного диабета. Это относится и к пациентам с сахарным диабетом 2-го типа: если уровень глюкозы в крови повышается, пациенты с сахарным диабетом 2-го типа вовремя ищут решение, консультируются с эндокринологом.

И. Балцере: Некоторые мифы всё еще живы. Например, миф о том, что употребление сладостей увеличивает риск заболеть сахарным диабетом 2-го типа. Фактически – если есть много сахара, увеличивается вес, и это фактор риска сахарного диабета, также как лишний вес увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Среди людей, которые склонны к быстрому увеличению веса, риск сахарного диабета выше – это не миф.

Как вы убеждаете своих пациентов регулярно принимать препараты, проводить самоконтроль? Нужно ли врачу вообще убеждать пациента в необходимости заботиться о своем здоровье?

У. Гайлиша: Врач должен помочь пациенту с сахарным диабетом понять, чем в будущем грозит плохая компенсация сахарного диабета. Я стараюсь дать пациенту с сахарным диабетом знания, а не запугать его. Иногда удивляюсь результатам. Например, у меня был пациент, который лечился препаратами инсулина, но компенсация сахарного диабета была плохой. Рассказывала пациенту о правильном питании, коррекции дозировки инсулина, но пациент не изменил своего образа жизни. Тогда друг пациента дал ему книгу о сахарном диабете. Прочитав книгу, пациент заявил мне, что ни о чем таком он раньше не слышал. Мне кажется, что то же самое, что было написано в книге, я говорила ему на каждом визите… Есть и пациенты, которые отказываются читать книги и просят, чтобы врач сам всё рассказал во время приема. Это тоже непросто, потому что время ограничено.

Часто помогает самоконтроль, когда пациент с сахарным диабетом видит, что уровень глюкозы в крови, например, снизился благодаря выписанным врачом таблеткам и физическим нагрузкам. Это наглядно и убедительно!

Разные препараты для лечения сахарного диабета по-разному влияют на вес. Связывает ли пациент, например, увеличение веса с началом приема конкретного препарата?

И. Балцере: Необходимость принимать лекарства всегда вызывает сопротивление. Сначала человек должен признать сам факт болезни – почему я заболел и почему у меня именно эта болезнь? Необходимость принимать лекарства вызывает чувство зависимости и подозрения, что могут быть вредные побочные эффекты. Сопротивление со стороны пациента иногда можно снизить, дав ему возможность не начинать прием лекарств, а изменить образ жизни, параллельно контролируя уровень глюкозы в крови, но не всегда это возможно. Но для части пациентов лекарства как «спасательный круг», который помогает привести в порядок и изменить ежедневный ритм, образ жизни, физические нагрузки. И еще есть третья группа пациентов – люди, которые будут принимать лекарства, но больше ничего менять не будут.

У. Гайлиша: Пациенту с сахарным диабетом трудно понять, из-за чего прибавился вес. Но иногда пациенты действительно связывают начало приема конкретного препарата с увеличением веса и иногда прекращают прием этого препарата, потому что увеличение веса для любого человека – очень важная проблема. Правда, иногда у пациентов с сахарным диабетом подозрения вызывают препараты, которые никоим образом не могут быть причиной увеличения веса, поэтому в таких случаях всегда нужно обсудить этот вопрос с врачом.

Если вопрос о весе для пациента с сахарным диабетом действительно личный, то, очевидно, может возрасти его готовность сотрудничать с врачом, если лечение поможет снизить вес?

У. Гайлиша: Да. Пациенту трудно бороться с лишним весом, увеличенным аппетитом, поэтому многие задают вопрос о том, как снизить аппетит. Я оцениваю жалобы пациента с сахарным диабетом и увеличение веса. Если вес растет и препараты, которые принимает пациент с сахарным диабетом, способствуют его увеличению, то стараюсь найти возможность поменять препараты на те, которые т. н. нейтральны к весу или способствуют его снижению. Зачастую это препараты нового поколения, которые очень дороги и ограничены для выписывания, поэтому их нельзя выписать любому пациенту с сахарным диабетом 2-го типа. Среднее снижение веса при приеме препаратов конкретной группы (группы SGLT-2 или GLP-1) составляет 2,5–3 кг, а препараты группы DPP-4 не способствуют изменениям веса – ни его увеличению, ни снижению.

Не всем пациентам с сахарным диабетом 2-го типа удается одинаково эффективно снизить вес, но есть и пациенты, которым удалось снизить вес на 10–15 кг. Для пациента с сахарным диабетом важно следовать рекомендациям по питанию, соблюдать регулярные приемы пищи, быть физически активными и сотрудничать со своим лечащим врачом, который, в свою очередь, поможет выбрать наиболее подходящее лечение индивидуально для каждого пациента. Также те препараты, которые уже длительное время используются в лечении сахарного диабета, могут помочь снизить вес, например препараты группы бигуанидов.

Краткий словарик

• SGLT-2 – селективные обратимые ингибиторы натрий глюкозного котранспортера-2.
• DPP-4 – ингибиторы дипептидилпептидазы-4.
• GLP-1 – глюкагоноподобный пептид-1.

И. Балцере: Ограничения списка компенсируемых медикаментов очень важны, они ограничивают выбор врача. Очень часто нельзя начинать лечение пациента с сахарным диабетом препаратами нового поколения, которые помогают дополнительно снизить вес, потому что таких препаратов немного, а начинать нужно с других препаратов, хотя иногда препараты нового поколения больше подходят конкретному пациенту.

Что еще может помочь снизить вес?

И. Балцере: Пациентам с сахарным диабетом должны быть доступны оплачиваемые государством консультации специалиста по питанию, чтобы пациенты могли научиться и понять подходящий им образ питания, а также пройти обучение о сахарном диабете в целом.

Что бы вы пожелали пациентам с сахарным диабетом 2-го типа?

И. Балцере: Желаю найти такой момент, чтобы сесть и спокойно подумать о том, как жить дальше после диагноза «сахарный диабет». Что нужно изменить? Всё невозможно решить при помощи лекарств. Изменения должны произойти в самом человеке, должно измениться его отношение, это самое важное.

У. Гайлиша: Чтобы у каждого была мотивация делать что-то больше для своего здоровья! Врач со стороны не может изменить жизнь или образ жизни пациента с сахарным диабетом, но если у пациента есть мотивация и намерение, то и результат лечения сахарного диабета будет хорошим!