Услышать «тревожный звоночек» сахарного диабета

Интервью с Aivars Lejnieks

Эндокринолог, Профессор РСУ, Главный специалист по внутренним болезням РВКУБ, Академик ЛАН

Очень часто лечение сахарного диабета 2-го типа пациенту в начале кажется легко выполнимым – врач выписывает таблетки для снижения уровня глюкозы в крови (т. е. пероральные гипогликемические медикаменты), которые нужно принимать один или несколько раз в день. Но нужно учитывать, что сахарный диабет – это прогрессирующее заболевание. Как прогрессирует это заболевание и что могут сделать пациенты с сахарным диабетом, чтобы замедлить прогресс болезни, мы выяснили в интервью с профессором Айварсом Лейниексом.

Когда и как начинается сахарный диабет 2-го типа?

А. Лейниекс: Развитие сахарного диабета 2-го типа происходит постепенно. Сахарный диабет не начинается тогда, когда врач выписывает пациенту первый рецепт на лекарства для понижения уровня глюкозы в крови. Диабет начинается в тот момент, когда у пациента уровень глюкозы в крови натощак несколько раз подряд составляет 7,0 ммол/л или выше. Сами пациенты иногда говорят, что «уровень глюкозы в крови лишь немного повышен, сахарного диабета еще нет». А уровень глюкозы в крови у таких людей «немного повышен» уже длительное время, даже несколько лет, например натощак или после еды. Вопрос – как человек ведет себя в это время? Пациент с сахарным диабетом 2-го типа может не делать ничего – не менять свой рацион, не пытаться вести более активный образ жизни – или же соблюдать рекомендации по питанию, отказаться от сахара, стараться жить более активной жизнью, снизить лишний вес. Тем людям, которые ничего не меняют в своей жизни, очень скоро, через 3–5 лет, нужно будет начать принимать таблетки для снижения уровня глюкозы. В Латвии нет данных о том, сколько таких пациентов, которые лечат или контролируют сахарный диабет при помощи рациона и физических нагрузок. Когда начинается лечение таблетками для снижения уровня глюкозы, такой пациент с сахарным диабетом 2-го типа попадает в регистр пациентов с сахарным диабетом. Но фактически это уже следующий этап сахарного диабета 2-го типа.

То есть уровень глюкозы превышает норму и это уже первый «тревожный звоночек» сахарного диабета?

А. Лейниекс: Размышляя о развитии сахарного диабета 2-го типа, его прогрессировании и поведении пациентов, можно увидеть схожесть с поведением людей после инфаркта миокарда, которые начинают серьезнее относиться к своему здоровью, например бросают курить, принимают лекарства для снижения кровяного давления, больше ходят пешком и так далее. Часть пациентов со «слегка повышенным уровнем глюкозы в крови», что, фактически, означает начало сахарного диабета 2-го типа, понимают, что сахарный диабет – это серьезное заболевание, которое достаточно сильно повлияет на их продолжительность жизни, ее качество, работоспособность, развитие сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому нужно начинать вести здоровый образ жизни – менять рацион, увеличивать физические нагрузки, снижать лишний вес, бросать курить. Организм предупреждает, что необходимы изменения, но не все понимают это предупреждение, и не все принимают его всерьез, потому что чаще всего в этот момент у людей нет никаких жалоб на здоровье, ничего не болит, как это бывает в случае с инфарктом миокарда, к чему люди относятся гораздо серьезнее. Это сигнал тревоги, это предупреждение нужно услышать! Врачам также необходимо информировать об этом пациентов с диабетом.

Как человек может убедить себя в том, что нужно менять привычный жизненный ритм, образ жизни, если нет жалоб на здоровье, признаков болезни?

А. Лейниекс: У пациента с сахарным диабетом 2-го типа на данном этапе ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ УЖЕ ЕСТЬ, просто он не хочет их принимать, осознавать. Признаки заболевания могут быть разными, например боль, как это бывает в случае инфаркта мио­карда. Но это не единственный вид признаков! Лабораторные изменения не менее важны! Вопрос в том, что мы сами сделали с того дня, как уровень глюкозы был повышен, до дня, когда врач выписал первый рецепт на лекарства для понижения уровня глюкозы в крови?

Как развивается дальше сахарный диабет 2-го типа?

А. Лейниекс: Наступает момент, когда при помощи диеты и активного образа жизни больше нельзя компенсировать и корректировать уровень глюкозы в крови. Чаще всего в это время уже есть изменения мелких сосудов глаз, почек и стоп, а также магистральных, больших сосудов – у одних пациентов эти изменения больше, у других меньше. Для снижения уровня глюкозы в крови пациенту с диабетом выписывают медикаменты, чаще всего препараты группы бигуанидов, которые снижают образование глюкозы в печени и повышают чувствительность рецепторов инсулина к вырабатываемому у пациента инсулину. Но прием медикаментов не решает проблемы. Пациенту с сахарным диабетом нужно осознать потребности своего организма и помочь ему со специальной диетой и физическими нагрузками. Если пациент в этот момент осознает свое состояние, то можно продолжать лечение препаратами группы бигуанидов – в некоторых случаях до 10–15 лет, – и нет необходимости менять лечение.

В современном мире доступны новые медикаменты для лечения сахарного диабета 2-го типа. Могут ли эти новые медикаменты уменьшить необходимость в других медикаментах и, наконец, в инсулине?

А. Лейниекс: Ни один из новых медикаментов не будет таким, который можно принимать и не делать больше ничего: не соблюдать соответствующую диету, не заниматься физическими нагрузками, не снижать вес, не вести самоконтроль уровня глюкозы в крови, не бросать курить, не ограничивать употребление алкоголя. Есть определенные принципы питания, которые пациенты с сахарным диабетом 2-го типа должны соблюдать, также пациенты должны вести достаточно активный образ жизни, иметь достаточную физическую нагрузку, проводить самоконтроль уровня глюкозы и ходить на регулярные консультации к эндокринологу.

Новых препаратов для лечения ­диабета 2-го типа очень много…

А. Лейниекс: Если еще 10 лет тому назад для лечения сахарного диабета 2-го типа использовались 2 группы медикаментов, то сейчас доступны препараты, снижающие уровень глюкозы в крови, из восьми разных групп. Спектр очень широкий, и появляется логичный вопрос – чем же новые медикаменты лучше? Чем они отличаются? Конечно же, эти препараты отличаются механизмом воздействия, тем, каким образом они снижают уровень глюкозы в крови. Но очень важно и то, что задача современного лечения сахарного диабета 2-го типа фактически заключается в том, чтобы не только нормализовать уровень глюкозы в крови и гликированный гемоглобин (HbA1c), но и стараться замедлить развитие сердечно-сосудистых заболеваний, поздних осложнений диабета и снизить смертность. Когда появляются новые препараты, их оценивают и с этой точки зрения, потому что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в 2–4 раза быстрее развиваются сердечно-сосудистые заболевания. И результаты недавно оконченного международного клинического исследование EMPA-REG показали, что в распоряжении врачей уже есть медикаменты группы селективных и возвратных ингибиторов котранспортера-2 натрия и глюкозы (сокращенно SGLT2), с помощью которых можно снизить и уровень глюкозы в крови, и риск сердечно-­сосудистых заболеваний, а также смертность пациентов с диабетом от сердечно-сосудистых заболеваний.

Как конкретный пациент может использовать возможности новых препаратов наилучшим образом?

А. Лейниекс: В лечении сахарного диабета при выборе препаратов врач и пациент должны ответить на шесть вопросов. Как снизить гликированный гемоглобин (HbA1c)? Какая цель гликемии (желательный уровень глюкозы в крови) для конкретного пациента? Какие возможные побочные эффекты у препарата? Какие еще заболевания и проблемы со здоровьем есть у конкретного пациента? Какова возможность пациента снизить лишний вес (хотя бы на 5%)? Какое лечение больше нравится самому пациенту? Это те факторы, которые нужно учитывать, и таким образом выбирать лечение.

Вне зависимости от применяемых в лечении медикаментов для замедления развития сердечно-сосудистых заболеваний для пациентов с сахарным диабетом очень важно достичь цели лечения – близкого к нормальному уровня глюкозы в крови и гликированного гемоглобина (HbA1c). По данным Всемирной организации здравоохранения, 70% пациентов с сахарным диабетом не достигают этой цели, и только один из 12 пациентов достигает всех трех главных целей лечения – уровня глюкозы в крови, ­артериального давления и количества жиров (липидов, например холестерина и триглицеридов).