Можно ли перехитрить свое сердце и сосуды?

Интервью с Рудольф Розе

Кардиолог, Латвийский центр кардиологии, Клиническая университетская больница им. П. Страдиня

У пациентов с сахарным диабетом риск сердечно-сосудистых заболеваний, в т. ч. инфаркта и инсульта, в 2–4 раза выше, чем у людей без сахарного диабета. Чтобы снизить риск, врачи рекомендуют регулярно определять уровень липидов (например, холестерина, триглицеридов) в крови и достичь определенных целевых показателей лечения. То есть важно не только контролировать показатели липидов дважды в год (или согласно указаниям врача) и принимать медикаменты, но и достичь таких результатов лечения, при которых риск инфаркта и инсульта, т. е. сердечно-сосудистых происшествий, снижается и эти «происшествия» не могут застать нас врасплох. В беседе с кардиологом Латвийского центра кардиологии Рудольфом Розе мы искали ответы на вопросы, как не попасть в ловушку различных мифов о «нормальном» уровне холестерина и в сотрудничестве с врачом достичь таких результатов, которые помогут жить активнее и дольше.

В последние годы все популярнее и доступнее стали различные экспресс-тесты, например в аптеках, на мероприятиях есть возможность бесплатно и быстро определить уровень холестерина в крови. Можно ли положиться на результат таких проверок?

Р. Розе. Когда я спрашиваю у своих соседей или знакомых, каков их уровень холестерина, то чаще всего слышу ответ «в пределах нормы». Слыша такой ответ, можно понять, что человек, говоря о своем уровне холестерина, подразумевает показатель общего холестерина. И еще – люди основываются на мифическом представлении о том, что для всех существует одна и та же «норма холестерина». Еще некоторое время назад сами врачи направляли пациентов определить общий уровень холестерина и не смотрели, какой у них уровень липопротеинового холестерина низкой плотности, или «плохого» холестерина (ЛХНП), липопротеинового холестерина высокой плотности, или «хорошего» холестерина (ЛХВП), и триглицеридов (Тг) в крови. Однако такое определение показателей липидов очень поверхностно. Это можно сравнить с покупкой сметаны в магазине. Название сметаны может быть одинаковым, а вот состав – разным. Только когда мы определяем фракции липидов, у нас есть возможность прогнозировать риск сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта и инсульта. Думаю, что в целом хорошо, что во время многих проверок здоровья человек имеет возможность определить свой уровень холестерина, чего большинство людей никогда не делали, однако важно также получить объяснение врача и рекомендации о дальнейших действиях.

Что происходит в организме, если повышен уровень ЛХНП?

Р. Розе. ЛХНП состоит только из холестерина, который транспортируется из печени в другие ткани, и, если у человека есть и другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, например сахарный диабет, повышенное кровяное давление (артериальная гипертензия), лишний вес, малоподвижный образ жизни, человек курит или в возрасте, холестерин оседает на стенках сосудов, вызывая атеросклероз. Атеросклероз – это хроническое воспалительное заболевание, которое существенно повышает вероятность инфаркта и инсульта.
Часто говорят о заболеваниях именно сердца, потому что люди воспринимают сердце серьезнее других органов. Но атеросклероз вызывает изменения во всех сосудах – это могут быть и сосуды головного мозга, и сосуды ног. Сосуды некоторых частей тела можно проверить легко и, главное, без вмешательств – например, проведя допплерографию сонных артерий, сосудов шеи или артерий ног. Однако, даже если не констатирован атеросклероз сосудов шеи, это не означает, что его нет в сосудах сердца и ног. Если у пациента сахарный диабет, чаще всего изменены сосуды всех трех главных бассейнов – шейного, сердечного и артерий ног. Иногда пациент с сахарным диабетом жалуется только на боли в ногах (икроножных мышцах), что мешает ему при физических нагрузках. Поскольку из-за этого пациент избегает нагрузок, у него может не быть, например, приступов стенокардии, которые характерны при физических или эмоциональных нагрузках. Однако при обследовании сосудов сердца выясняется, что они поражены атеросклерозом.

Почему пациентам с сахарным диабетом особенно важны целевые показатели ЛХНП?

Р. Розе. В феврале 2018 года были опубликованы результаты обширного исследования, в котором было доказана наибольшая связь именно фракции ЛХПН с атеросклерозом. Нужно учесть, что 50% пациентов с сахарным диабетом умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Если у пациента с сахарным диабетом уже было сердечно-сосудистое происшествие (например, инфаркт или инсульт), его продолжительность жизни снижается на 12 лет, а это очень много. Поэтому важно вовремя обнаружить факторы риска и их предотвратить или снизить – изменить образ жизни и начать или интенсифицировать лечение медикаментами. И со своим врачом нужно обсудить конкретные целевые показатели. Для пациентов с сахарным диабетом уровень ЛХНП обычно должен быть не выше 1,8 ммол/л, даже если не было сердечно-сосудистых происшествий (инфаркта или инсульта). Сахарный диабет – серьезный фактор риска, поэтому у пациентов с сахарным диабетом целевые показатели липидов в любом случае будут такими же, как и у пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.

«Нормальный холестерин» – это миф! Лабораторные нормы для всех людей разные – особенно для людей с разным риском сердечно-сосудистых заболеваний! Это мы видим и в результатах лабораторных исследований.

Рекомендуемый уровень ЛХНП в крови (ммол/л)

• Для пациентов с низким или умеренным риском – ниже 3,0 ммол/л (например, пациенты без диабета)
• Для пациентов с высоким риском – ниже 2,6 ммол/л (например, пациенты с диабетом)
• Для пациентов с очень высоким риском – ниже 1,8 ммол/л (например, пациенты с диабетом и поражением целевых органов или другими факторами риска – гипертензией, курением, дислипидемией).

Что вы думаете о применении медикаментов группы статинов пациентами с сахарным диабетом и повышенным кровяным давлением, которое успешно контролируется, если у них в пределах нормы показатели липидов и нет других факторов риска?

Р. Розе. Даже если у пациента уровень ЛХНП ниже 1,8 ммол/л, медикаменты группы статинов низкой интенсивности стоит принимать для первичной профилактики. То, что статины эффективны в первичной профилактике, доказано в исследованиях, например в исследовании HOPE III. Хотя я в своей практике не видел пациентов с сахарным диабетом, у которых ЛХНП был бы ниже 1,8 ммол/л без лечения статинами. Иногда не удается остановить атеросклероз, даже если целевые показатели достигнуты, и при проведении визуальной диагностики можно увидеть прогрессирование атеросклероза, которое может выражаться в виде стенокардии, перемежающейся хромоты, инфаркта миокарда или инсульта. Тогда уровень ЛХНП нужно снижать агрессивнее, еще больше.

Насколько быстро можно снизить уровень ЛХНП до нормы? Улучшится ли состояние сосудов при нормальном уровне ЛХНП?

Р. Розе. Обычно, когда начинают принимать статины, контроль фракций холестерина рекомендуется проводить в среднем каждые шесть недель. Принимая медикаменты, мы стараемся остановить прогрессирование и рост атеросклеротической бляшки, стабилизируем ее, так как опаснее мягкие, нестабильные бляшки, которые имеют тенденцию разрываться, и тогда развивается инфаркт или инсульт. У пациентов, которые принимают статины и достигают целевых показателей, состояние сосудов улучшается, и это мы наблюдаем каждый день в своей практике, работая в инвазивной кардиологии. Если не удастся остановить атеросклероз, то его нужно хотя бы замедлить.

Многие пациенты с диабетом зачастую оттягивают начало приема медикаментов группы статинов, сначала обещая врачу изменить образ жизни, правильно питаться, регулярно двигаться…

Р. Розе. С пищей мы получаем очень небольшую часть холестерина, гораздо больше его производит печень. Конечно, для здорового сердца важно питание и физические нагрузки, но и откладывать прием медикаментов нельзя. Пациенты с диабетом находятся в группе высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому им нужно как можно быстрее начинать прием медикаментов группы статинов, чтобы не позволить атеросклерозу развиваться!

Можно ли прекратить прием статинов после длительного применения? Может, пациентам, которым было проведено стентирование или шунтирование сосудов, больше не требуются эти медикаменты?

Р. Розе. Медикаменты группы статинов нужно принимать постоянно, всю жизнь. Чаще всего пациенту, чтобы сохранить здоровье сердца, нужно принимать и другие лекарства, которые необходимы и для предотвращения атеросклероза, инфаркта, инсульта и поражений сосудов.

Какими вы видите своих пациентов – тех, кто следует рекомендациям по приему медикаментов, и тех, кто не следует?

Р. Розе. Если человек регулярно и непрерывно принимает медикаменты, то результаты лечения очень хорошие. Недавно у меня была пациентка с сахарным диабетом и гипертензией, которой коронарография (обследование венечных артерий сердца при помощи контрастного вещества) была проведена в 2010 году, когда и был обнаружен атеросклероз. Пациентка восемь лет принимала статины и другие медикаменты для лечения гипертензии и диабета, и на коронарографии было видно, что состояние ее сосудов осталось без изменений, качество жизни было хорошим. Пациенты, которые нерегулярно принимают лекарства, сравнительно часто и повторно попадают в поле зрения инвазивного кардиолога из-за плохо контролируемого кровяного давления и прогрессирующего атеросклероза с поражением целевых органов. Поэтому, разговаривая со своими пациентами, я всегда отмечаю, что, для того чтобы качество жизни было хорошим, нужно регулярно принимать медикаменты и достигать целей лечения.

Сотрудничая с врачом, атеросклероз можно остановить и не допустить, чтобы отрицательные «происшествия» прервали жизнь на полпути!