Ветер перемен в лечении сахарного диабета препаратами инсулина

Интервью с Ilze Lagzdiņa

Эндокринолог, Яунлиепайского центра первичного здравоохранения

Мы уже привыкли слышать, что в последние годы постоянно увеличивается выбор принимаемых внутрь медикаментов для лечения сахарного диабета 2-го типа. Гораздо реже пациентам с сахарным диабетом становятся доступны новые средства для введения инсулина, которые облегчают ежедневную рутину тем пациентам, которые применяют препараты инсулина, а также новые препараты инсулина. С эндокринологом из Лиепаи Илзе Лагздиней мы обсудили самые важные вопросы техники введения инсулина и препараты инсулина, которые недавно стали доступны латвийским эндокринологам и семейным врачам.

Современные иглы для введения инсулина очень тонкие. Боятся ли пациенты с сахарным диабетом инъекций инсулина? Может ли страх инъекций инсулина препятствовать своевременному началу лечения препаратами инсулина?

И. Лагздиня: В своей практике я показываю пациентам с сахарным диабетом, как выглядит «ручка» для введения инсулина, как она работает и насколько мала и тонка игла для введения инсулина. Укола фактически не чувствуется. Пациенты с сахарным диабетом больше боятся уколоть палец, чтобы провести самоконтроль уровня глюкозы. Главное, что пугает пациентов с сахарным диабетом, когда они начинают лечение инсулином, – не столько сам инсулин, сколько миф, что «к инсулину привыкают, начинается зависимость, потом нельзя прекратить лечение инсулином», хотя это неправда.

Новые иглы в 4 мм для инжекторов инсулина малотравматичны. Пациенты с сахарным диабетом, которые начали лечение недавно, меняют иглы чаще, а пациенты с сахарным диабетом, которые болеют дольше, хотят сэкономить и меняют иглы только раз в две недели. Это увеличивает риск возникновения подкожных изменений в местах частых инъекций инсулина, всасывание инсулина из этих мест может измениться, и действие инсулина будет менее прогнозируемым, поэтому ухудшится компенсация диабета. Конечно же, важно и то, чтобы пациенты с сахарным диабетом меняли место инъекций и сохраняли принцип ротации. Если технически правильно менять место инъекции инсулина, в одно и то же место инъекция производится раз в месяц. Проверив места инъекций инсулина, можно увидеть последствия технически неправильного введения инсулина – частые кровоизлияния, липогипертрофию (подкожные «подъемы» тканей), липодистрофию (исчезание подкожных тканей в местах инъекций, похожее на «ямы»).

Чем отличается введение инсулина 4-миллиметровой иглой?

И. Лагздиня: 4-миллиметровая игла помогает избежать случайных внутримышечных инъекций, которые могут вызывать труднопредотвращаемые гипогликемии. Делая инъекции инсулина при помощи 4–5-миллиметровых игл, снижается риск попадания в мелкие подкожные сосуды, поэтому образуется меньше синяков. У пожилых людей уменьшается толщина кожи, поэтому риск синяков выше. У пожилых пациентов с сахарным диабетом более длинная игла может вызвать дополнительные подкожные поражения даже в том случае, если у пациента с сахарным диабетом небольшая дрожь в руках и он не может удержать «ручку» для введения инсулина полностью без движения. Инъекции инсулина при помощи 4-миллиметровой иглы облегчает то, что инъекцию нужно делать перпендикулярно (под углом в 90 градусов), – если дрожат руки, это может быть менее травматично. 4-миллиметровые иглы рекомендуются не только стройным пациентам и детям с сахарным диабетом, но и пациентам с лишним весом. Хотя существуют разные мнения, своим пациентам с сахарным диабетом я не советую самим вводить инсулин в плечо и бедро (в верхнюю наружную часть бедра), потому что это невозможно сделать точно. Также пациент не видит место инъекции, и это может вызвать ошибки введения инсулина, например можно ввести не весь препарат. Особенно рискованно это потому, что введение инсулина практически не ощущается, и пациент может не заметить, что игла выскользнула из подкожного слоя.

Часть пациентов с сахарным диабетом все-таки не хотят вводить инсулин при помощи 4-миллиметровых игл и просят иглы 6–8 мм. Нужно помнить, что, вне зависимости от длины иглы, важно, чтобы инъекция инсулина была сделана технически правильно, чтобы менялись места инъекций и для каждого введения инсулина использовалось другое место и новая игла!

Сложно ли лечиться препаратами инсулина? Какие есть самые часто применяемые схемы введения инсулина?

И. Лагздиня: Современные препараты инсулина дают возможность выбрать лечение, которое лучше всего подходит конкретному пациенту, в зависимости от протекания сахарного диабета и даже образа жизни. Например, лечение инсулином можно начать с одной инъекции инсулина продолжительного действия и одной инъекции инсулина комбинированного действия, или т. н. комбинированного инсулина, перед главным приемом пищи, когда пациент съедает самое большое количество углеводов. В препараты комбинированного инсулина входит инсулин длительного и короткого действия в разных пропорциях (30/70, 25/75, 50/50). Также комбинированный инсулин можно вводить 2–3 раза в день. Разные препараты имеют разные пропорции инсулина длинного и короткого действия, и врач может выбрать тот, который больше всего подходит пациенту, чтобы у него не было гипогликемии и компенсация сахарного диабета улучшилась, одновременно стремясь к тому, чтобы схема введения инсулина была предельно простой.

Что такое инсулин перед едой? Зачем он нужен и когда его вводить? Нужен ли он всем пациентам с сахарным диабетом?

И. Лагздиня: Инсулин перед едой – это инсулин, который нужен для «покрытия» углеводов, полученных во время приема пищи, и он должен соответствовать количеству получаемых углеводов. Его вводят перед едой (инсулин короткого действия вводится за 30 минут до приема пищи, а аналоги инсулина короткого действия – за 10–15 минут перед едой). Вводя инсулин длительного действия 1–2 раза в день и инсулин короткого действия или его аналоги перед едой, возможно выбирать разное количество углеводов во время приема пищи и в случае необходимости провести т. н. коррекцию уровня глюкозы между приемами пищи, при необходимости дополнительно введя инсулин короткого действия или его аналог. Например, если уровень глюкозы в крови повышен, то можно дополнительно ввести инсулин короткого действия или его аналог с расчетом, что 1 единица действия (ЕД) инсулина короткого действия снижает уровень глюкозы в крови на 2 ммол/л. А если пациент в лечении использует комбинированный инсулин, то во время еды нужно съедать одинаковое количество углеводов, и такие коррекции уровня глюкозы в крови между приемами пищи здесь невозможны. Однако не у всех пациентов с сахарным диабетом есть желание и возможность самим контролировать уровень глюкозы в крови, особенно если это пожилые пациенты с сахарным диабетом. Если пациент с сахарным диабетом не проводит самоконтроль уровня глюкозы в крови регулярно, то у него нет возможности поменять диету, изменить дозировку инсулина и провести коррекцию уровня глюкозы.

Дозировка инсулина отличается среди пациентов с сахарным диабетом. Некоторым нужны совсем маленькие дозы, другим – большие. Можно ли как-то облегчить жизнь тем людям, которые используют инсулин в больших дозах?

И. Лагздиня: У пациентов с диабетом, которым нужны большие дозы инсулина, «ручка» для инъекций инсулина очень быстро опустошается, поэтому врач должен выписать большое количество инсулина на 3 месяца, и в холодильнике пациента с сахарным диабетом образуется большой запас инсулина. Конечно же, можно улыбнуться и сказать, что в холодильнике места много. Но у многих пациентов с сахарным диабетом «ручка» всегда с собой по дороге на работу и другим делам. Если доза инсулина большая, то больше риск того, что в ежедневной спешке можно забыть взять с собой лишнюю «ручку» для введения инсулина, особенно если нужно доставать новую «ручку» из холодильника через день. Недавно в Латвии стали доступны новые препараты инсулина с большей концентрацией, в которых 1 ЕД инсулина содержит несколько единиц инсулина. Если обычно 1 мл инсулина содержит 100 единиц инсулина, то более концентрированные препараты содержат 200 единиц аналога концентрированного инсулина короткого действия или 300 единиц аналога концентрированного инсулина длительного действия в 1 мл инсулина. Использование таких препаратов инсулина может дать человеку большее ощущение свободы, потому что ежедневно не надо думать о том, чтобы взять с собой новую «ручку» или картридж и инсулином, чтобы хватило и на незапланированный ужин вне дома.

К тому же, если в подкожный слой ввести большое количество единиц инсулина, образуется большее «депо» инсулина, поэтому его всасывание будет не настолько равномерным и прогнозируемым. Ранее пациентам рекомендовалось вводить инсулин в две инъекции, если количество единиц превышало 40 единиц. С новыми, более концентрированными препаратами инсулина этих неудобств больше нет. Это еще один шаг к улучшению качества жизни пациентов с сахарным диабетом.

Важно!

• Новые аналоги концентрированного инсулина короткого действия нельзя использовать пациентам с сахарным диабетом, которые для введения инсулина используют инсулиновый насос.
• Для того чтобы ввести концентрированный инсулин, не нужно рассчитывать дозу, а вводить дозу так, как назначил врач.
• Важно, чтобы инъекция инсулина была сделана технически правильно, чтобы менялись места инъекций и для каждого введения инсулина использовалось другое место и новая игла!