Как помочь почкам прожить дольше?

Интервью с Ināra Ādamsone

Нефролог, доктор медицинских наук, Руководитель Отделения гемодиализа ПСКУБ, Преподаватель РСУ

Чем лучше мы понимаем, как работает наш организм, тем более понятными и необходимыми для нас становятся частые напоминания врачей о необходимости достичь хорошей компенсации диабета, целевого кровяного давления (не выше 140/85 мм рт. ст.), уровня холестерина (и других показателей спектра липидов в крови) и снижения лишнего веса. Информация, которую предоставила нам д-р Адамсоне, может помочь многим из нас сохранить здоровье почек более длительное время.

Что лежит в основе диабетической нефропатии?

И. Адамсоне: Продолжительное время повышенный уровень глюкозы в крови вызывает поражение сосудов, поэтому у пациентов с сахарным диабетом высокий риск развития осложнений многих органов и систем органов, а также риск инфаркта и инсульта. Поражение почек у пациентов с сахарным диабетом называется диабетической нефропатией. В работе почек важную роль играют почечные клубочки, особенно сосуды внутри них, и именно изменения в почечных клубочках со временем вызывают появление белка в моче (это называется альбуминурия), а затем – хроническую почечную недостаточность.

Насколько часто встречается диабетическая нефропатия?

И. Адамсоне: Из всех пациентов, которым в Латвии была начата заместительная почечная терапия, 15–20% – пациенты с сахарным диабетом. Хорошая новость в том, что за последние 5–10 лет число пациентов с сахарным диабетом, которым необходима заместительная почечная терапия, стабилизировалось и больше не растет. Стабилизацию числа этих пациентов можно объяснить лучшим уровнем контроля сахарного диабета, более эффективными в последние годы методами лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Каковы факторы риска диабетической нефропатии?

И. Адамсоне: Наиболее часто встречающиеся факторы риска:

• постоянно повышенный уровень глюкозы в крови, неудовлетворительная компенсация сахарного диабета (гликированный гемоглобин HbA1c выше 7,0%);
• увеличенный вес или ожирение, которое увеличивают нагрузку на почки;
• курение;
• ранее диагностированные другие поздние осложнения сахарного диабета, например изменения в глазах – диабетическая ретинопатия, изменения нервов – диабетическая невропатия;
• возраст пациента;
• повышенное артериальное давление (выше 140/85 мм рт. ст.);
• заболевания почек у родственников 1-й степени.

То есть как минимум на 4 фактора пациент с сахарным диабетом в сотрудничестве со своим врачом может повлиять сам.

1. Добиться хорошей компенсации сахарного диабета.

2. Лечить повышенное кровяное давление и стараться достичь целевых показателей:

• не выше 140/85 мм рт. ст., если еще нет изменений почек вследствие сахарного диабета;
• не выше 130/85 мм рт. ст., если уже есть диагноз диабетической нефропатии.

3. Сохранять нормальный вес.

4. Не курить.

Иногда пациенты с сахарным диабетом рассказывают, что «врач не посылает меня на проверку почек, а делает лишь анализ мочи и крови». Какие лабораторные обследования и как часто нужно делать для проверки функции почек?

И. Адамсоне: О работе почек свидетельствуют разные лабораторные показатели, однако не все они могут дать точное представление о функции почек. Например, уровень креатинина в плазме связан не только с работой почек, но и зависит от мышечной массы, поэтому один и тот же уровень креатинина в плазме может свидетельствовать как о поражении почек у, например, хрупкой женщины, так и о нормальной работе почек у мускулистого мужчины.

Поэтому для оценки работы почек важно определить скорость клубочковой фильтрации, или СКФ, которая показывает, сколько миллилитров крови почечный клубочек отфильтровывает, т. е. очищает, за одну минуту. СКФ рассчитывают по определенной формуле. Исследования показали, что одной из самых точных формул является т. н. формула MDRD, в которой используется показатель уровня креатинина, возраст, пол и расовая принадлежность пациента.

Для того чтобы оценить степень поражения почечных клубочков, пациентам с сахарным диабетом нужно определить и количество белка (обычно это один конкретный белок – альбумин) в моче. Даже самое ничтожное количество альбумина в моче (это называется микроальбуминурия) указывает на изменения в почках и является одним из самых ранних признаков диабетической нефропатии.

Если оценивать только один из этих показателей – количество альбумина в моче или СКФ, – то это не дает полного представления о функции почек пациента с сахарным диабетом, какое лечение необходимо и как часто нужно будет наблюдаться.

Частота проведения упомянутых обследований зависит от стадии диабетической нефропатии (об этом читайте далее в статье).

Другие обследования нужно проводить, если у пациента с сахарным диабетом появились, например, признаки воспалительного заболевания почек, киста, почечные камни или же планируется извлечение одной почки, поэтому необходима оценка работы второй почки. В таких случаях используются различные радиологические обследования, например динамическая сцинтиграфия почек и другие.

Как развивается диабетическая нефропатия?

И. Адамсоне: Диабетическая нефропатия имеет 5 стадий.

На 1-й стадии, или стадии гиперфильтрации, СКФ даже повышен, белок (в т. ч. альбумин) в моче в пределах нормы, и артериальное давление также в норме.

На 2-й стадии СКФ возвращается в норму, и обычно альбуминурии нет. В редких случаях небольшая альбуминурия (выделение белка с мочой 30–300 мг/сутки) констатируется в случае обострения других заболеваний (например, во время простуды) и во время повышенной физической нагрузки. СКФ может превышать норму. Может добавиться повышенное кровяное давление.

На 3-й стадии, или стадии микро­альбуминурии, у пациента констатируется постоянная умеренная альбуминурия, а СКФ начинает снижаться. У пациента может развиться артериальная гипертензия.

На 4-й стадии, или стадии выраженной диабетической нефропатии, у пациентов выраженная альбуминурия, превышающая 30 мг/сутки, а также резко снижается СКФ. Часто наблюдается тяжелая артериальная гипертензия.

5-я стадия – это конечная стадия хронической болезни почек, когда СКФ 15 мл/мин и ниже, у пациентов выраженные отеки, высокое кровяное давление. На этой стадии пациентам назначается заместительная почечная терапия.

В европейских странах третью стадию, когда появляется умеренная альбуминурия, у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа чаще всего констатируют через 5–6 лет с момента постановки диагноза сахарного диабета.

Данные большого исследования пациентов с сахарным диабетом 2-го типа показали, что через 10 лет после определения диагноза сахарного диабета конечная стадия хронической болезни почек есть у 0,8% пациентов, а 3-я стадия с умеренной альбуминурией выявлена у 25% пациентов.

Как можно замедлить прогрессирование диабетической нефропатии?

И. Адамсоне: Нужно учитывать, что на последних стадиях диабетической нефропатии меры профилактики уже не действуют, поэтому пациентам с сахарным диабетом нужно задуматься о здоровье почек сразу же после того, как им поставили диагноз сахарного диабета, и не ждать 3-й или 4-й стадии диабетической нефропатии. Достижение хорошей компенсации сахарного диабета, сохранение нормального кровяного давления, нормальный вес, прекращение курения являются самыми эффективными мерами профилактики, которые доступны любому.

Если у пациента 3-я стадия диабетической нефропатии, то прогрессирование заболевания можно замедлить, в зависимости от рекомендаций врача принимать ингибиторы ангиотензинопревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецептора ангиотензина I (БРА) и медикаменты группы статинов.

В некоторых исследованиях было доказано, что небольшое ограничение белков в рационе (до 0,6–0,8 г/кг/сутки) замедляет прогрессирование хронической болезни почек и может немного снизить протеинурию, поэтому этот метод лечения можно использовать для снижения нагрузки на почки, если есть выраженная протеинурия.

Желательно ограничение поваренной соли в рационе, потому что это помогает предотвратить отеки, прогрессирование протеинурии и почечной недостаточности.

Пациентам с сахарным диабетом нужно задуматься о том, на что можно повлиять – что зависит только от их собственных действий!

Продолжение интервью о сотрудничестве с нефрологом, видах и возможностях заместительной почечной терапии в Лавии читайте в следующем номере нашего журнала.