Регулярный прием медикаментов – ключ к достижению целей лечения

Интервью с Aivars Lejnieks

Эндокринолог, главный интернист Рижской Восточной клинической университетской больницы, руководитель кафедры внутренних болезней Рижского университета им. П. Страдиня, профессор

Сегодня внимание как пациентов, так и врачей акцентируется на том, что пациентам с сахарным диабетом нужно знать свои целевые показатели лечения и стремиться к ним. Особое значение имеет показатель гликированного гемоглобина HbA_1c, липидов (холестерина и его фракций, триглицеридов) и кровяного давления. Почему это важно?

А. Лейниекс: Для начала хочу отметить, что сахарный диабет – очень распространенное заболевание как в мире, так и в Латвии. Согласно прогнозам в последующие 30 лет количество пациентов с сахарным диабетом вырастет на 50%. В Латвии диагноз сахарного диабета ставится примерно 4% населения, в других странах Европы это число выше – 6–8%, а в Финляндии – почти 11%. На данный момент в Латвии количество пациентов с диабетом достигло 90 000 человек (согласно данным Регистра сахарного диабета на 1 января 2017 года в Латвии насчитывалось 88 945 пациентов с диабетом. – Прим. ред.). Сахарный диабет стал актуальной проблемой для системы здравоохранения во всех странах не только потому, что увеличивается его распространенность, но еще и потому, что диабет – это катализатор, который способствует появлению различных других проблем со здоровьем. Например, у людей с сахарным диабетом:

• в 2–5 раз выше риск сердечно-сосудистых заболеваний;
• на 65% выше риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний;
• в 2–4 раза выше риск инфаркта;
• в 2–4 раза выше риск смерти от коронарной болезни сердца.

Во всех странах мира врачи стараются снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, которые (согласно данным Латвийского центра профилактики и контроля заболеваний, а также EUROSTAT) являются самой распространенной причиной смерти в Латвии и других странах Европейского Союза. Поэтому пациентам с сахарным диабетом нужно знать о рисках сердечно-сосудистых заболеваний и возможностях их уменьшить, достигнув целей лечения.

Почему важны все три указанных выше показателя?

А. Лейниекс: Целевые показатели лечения для пациентов с сахарным диабетом не выдуманы, а основаны на данных обширных клинических исследований и наблюдений. Результаты исследований показали, что для замедления поздних осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета нормального показателя гликированного гемоглобина HbA1c недостаточно. Важно достичь целевых показателей липидов и артериального кровяного давления; значение имеет также частота пульса, вес, физические нагрузки.

Упомяну лишь некоторые числа и факты, которые отображают выше­сказанное:

Если снизить HbA_1c на 1%,

• риск смерти от сахарного диабета снижается на 21%;
• риск вызванных сахарным диабетом поражений мелких сосудов почек, глаз и стоп снижается на 37%;
• риск инфаркта миокарда снижается на 14%.

Если достигнуты целевые показатели систолического кровяного давления (ниже 135 мм рт. ст.),

• риск инфаркта миокарда и инсульта снижается в 1,4 раза;
• риск вызванных сахарным диабетом поражений мелких сосудов глаз снижается на 40%.

В обучающих материалах для пациентов с сахарным диабетом рекомендуется обсудить свои целевые показатели с врачом…

А. Лейниекс: Результаты исследований показали, что необходим индивидуальный, ориентированный на пациента подход, поэтому цели лечения подстраиваются под конкретного пациента с учетом его возраста, осложнений сахарного диабета и других рисков для здоровья.

О целевых показателях HbA_1c. Если пациент с диабетом сравнительно молод и у него нет особого риска сердечно-сосудистых заболеваний, то целевой показатель HbА_1c должен быть ниже 6,5%. Если пациент пожилой и у него высокий риск гипогликемии, уже развились различные поздние осложнения диабета (например, поражения периферических нервов, а также сосудов почек, глаз и стоп), то целевой показатель HbA_1c может быть даже ниже 7,5%, в исключительных случаях – ниже 8%, но никак не 10–12%.

О целевых показателях липидов. Определить только общий уровень холестерина недостаточно! Важны фракции холестерина – липопротеиновый холестерин низкой плотности (ЛХНП), триглицериды и липопротеиновый холестерин высокой плотности (ЛХВП), их контроль и достижение целевых показателей. У пациентов с сахарным диабетом с очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний ЛХНП должен быть ниже 1,8 ммол/л. Если он выше, нужно менять образ жизни (например, соблюдать диету, режим физических нагрузок) и начинать прием медикаментов группы статинов, которые доказали свою эффективность в достижении нормальных показателей липидов и лечении сердечно-сосудис­тых заболеваний. Этот вопрос не обсуждается! (О диагностике и лабораторных показателях липидов читайте в статье «Контролируем показатели
спектра липидов и живем дольше» – Прим. ред.)!

Целевой показатель артериального кровяного давления: артериальное давление не должно превышать 135/85 мм рт. ст.

Целевой показатель частоты пульса: в состоянии покоя не выше 60 ударов в минуту.

Всех трех целевых показателя – HbA_1c, липидов и кровяного давления – получается достичь лишь у 20% пациентов. Почему так?

А. Лейниекс: Данные исследований и клинических наблюдений показали, что HbA_1c ниже 7% не могут достичь примерно 60% пациентов с сахарным диабетом, т. е. у этих пациентов компенсация диабета недостаточно эффективна. И только 1–12% пациентов с диабетом могут достичь всех трех целевых показателей. Примерно 50% пациентов снижают HbA_1c, артериальное давление и показатели липидов, однако не могут достичь целевых показателей. Это увеличивает риск сердечно-­сосудистых заболеваний и способствует развитию поздних осложнений сахарного диабета.

Причины могут быть разными. Данные исследований показали, что только 50% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в первый год после определения диагноза регулярно (каждый день, в определенное время, в соответствующей дозе) принимают медикаменты, а во второй год – только 30%.

Иногда пациент получает в аптеке другой препарат – не тот, что был выписан врачом. Может ли это помешать достижению цели лечения?

А. Лейниекс: Медикаменты не стоит менять раз в три месяца, так как организм должен привыкнуть, адаптироваться к конкретному медикаменту. Это недопустимо, если речь идет о препаратах инсулина и таблетках для снижения уровня глюкозы в крови. Регулярная необоснованная замена лекарств не рекомендуется. Пациент должен получать тот медикамент, с которым он достиг целей лечения, чтобы не нужно было начинать все сначала. В древние времена всегда делался упор на то, что в лечении должны принимать участие трое – сам пациент, врач, которому пациент доверяет, и Бог. Сейчас юридические, административные условности слишком часто вмешиваются в отношения врача и пациента, замедляя достижение целей лечения.

Стоит ли пациентам с сахарным диабетом периодически посещать эндокринолога и кардиолога, чтобы более точно определить риск и прием медикаментов?

А. Лейниекс: Не реже раза в год всем пациентам с сахарным диабетом нужно посещать эндокринолога и (в зависимости от конкретных рисков сердечно-сосудистых заболеваний) кардиолога. Чтобы определить риск сердечно-сосудистых заболеваний, можно использовать специальные таблицы (см. весенний номер журнала «Диабет и здоровье» за 2015 год), которые помогут принять объективное решение о конкретных целях лечения и медикаментах. Если у врача нет строгого подхода к достижению целевых показателей лечения, то это «благожелательное» отношение к пациенту необоснованно.

Для контроля артериального кровяного давления все более важными становятся проверки кровяного давления дома. Как вы можете это прокомментировать?

А. Лейниекс: Измерение кровяного давления дома очень важно, так как в кабинете врача пациент чаще всего взволнован; из-за этого кровяное давление повышается, и полученные показатели необъективны. Измерять давление дома нужно 4–5 дней в месяц (частота зависит от состояния здоровья конкретного пациента) в разное время суток (утром, днем, вечером) и результаты записывать в дневник самоконтроля диабета или кровяного давления. Врачу важно видеть результаты измерений (желательно сделанных в разное время суток), так как доза медикамента должна быть эффективной, но как можно более низкой. Нужно обратить внимание и на частоту пульса. Оптимальный пульс не должен превышать 76 раз в минуту.

И тогда могут помочь новые, современные медикаменты?

А. Лейниекс: Если врач посоветовал пациенту применять конкретные медикаменты, пациент должен сотрудничать и принимать их регулярно. Но иногда нужно принимать столько лекарств, что пациенту становится труднее следовать плану лечения, потому что можно либо ошибиться, либо отказаться от приема медикаментов. Стоит помнить, что обычно эти рекомендованные медикаменты нужно принимать длительное время или даже всю жизнь, потому что ни сахарный диабет, ни артериальную гипертензию, ни дислипидемию нельзя вылечить, но можно корректировать и достичь целевых показателей, которые снизят риск сердечно-сосудистых заболеваний и продлят жизнь.

Да, люди иногда говорят: «Я же не настолько болен, чтобы принимать три медикамента для снижения кровяного давления…»

А. Лейниекс: Именно поэтому были созданы современные препараты, которые содержат 2–3 активных вещества, – тогда пациенту нужно принимать только одну таблетку (как правило, раз в день). Это проще запомнить и труднее ошибиться. К тому же современные медикаменты обладают еще одним важным свойством – комбинация активных веществ действует максимально эффективно, так как была создана на основе данных, полученных в исследованиях комбинаций медикаментов, которые дают дополнительные преимущества для здоровья пациента. На данный момент доступны комбинированные медикаменты, содержащие ингибиторы АПФ (-прилы), блокаторы кальциевых каналов и диуретики (три медикамента для снижения кровяного давления); ингибиторы АПФ (-прилы), блокаторы кальциевых каналов и статины (два медикамента для снижения кровяного давления и один для нормализации липидов).

Что бы вы хотели сказать в заключение?

А. Лейниекс: И риск сердечно-­сосудис­тых заболеваний, и продолжительность жизни, и развитие осложнений сахарного диабета зависит от того, были ли достигнуты цели лечения.

Помните, что целевые показатели лечения сегодня уже не обсуждаются!