Сахарный диабет и заболевания почек
Вопрос специалисту Харийс Черневскис
Нефролог, Доктор медицины, Клиническая университетская больница им. П. Страдиня, Ассоциированный профессор, Рижский университет им. П. Страдиня
Сахарный диабет – это не только заболевание, трудно поддающееся лечению, но и одновременно губительно влияющее на многие важные функции организма. Именно последствия этих нарушений могут быть опасны для жизни. Сахарный диабет поражает периферические нервы, что способствует появлению незаживающих ран на стопах и даже ампутации стоп. Сахарный диабет также способствует развитию поражения глаз до полной потери зрения. Одно из опасных для жизни осложнений диабета – поражение почек.
Как оно выражается и может ли пациент с сахарным диабетом сохранить функцию почек – об этом мы поговорим с нефрологом Клинической университетской больницы им. П. Страдиня, ассоциированным профессором Рижского Университета им. П. Страдиня Харием Черневским.
Для начала, расскажите, какова связь между сахарным диабетом и почками?
Х. Черневскис. Самая прямая, потому что сахарный диабет (СД) поражает почки, способствуя диабетической нефропатии – или поражению почечных клубочков. То есть, СД влияет на базальную мембрану почечных клубочков, которая становится толстой, рыхлой, а ее пропускная способность увеличивается. В почечных клубочках происходит фильтрация, а функциональную способность почек характеризует скорость клубочковой фильтрации (СКФ).
Что происходит при выработке мочи?
Х. Черневскис. Моча вырабатывается, когда кровь фильтруется через клубочковый фильтр. Эта фильтрация крови происходит через несколько слоев. Первый слой – это стенки сосудов. Далее следует второй слой – базальная мембрана клубочков. Третий слой – это эпителий, или подоциты.
Если у пациента диабетическая нефропатия, то обычно поражены все три слоя клубочковой фильтрации.
Если почки пациента больны, то, во-первых, его сосуды уже в нехорошем состоянии – они искривлены. Во-вторых, мембрана утолщена и рыхлая, поэтому пропускает больше. В-третьих, у подоцитов – клеток почечного эпителия – пропали отростки, т.н. ножки подоцитов. В результате этого пропадает способность нормально фильтровать кровь.
Между капиллярами клубочка есть полость, называемая мезангием. Она состоит из матрицы мезангия и клеток мезангия. Следующее, что происходит, – это увеличивается количество клеток мезангия и матрицы мезангия. Эти клетки мезангия активизируются при помощи ангиотензина II, который способствует выделению цитокинов из клеток. Цитокины – это биологически активные вещества, которые вызывают неспецифическое воспаление в почках. В результате в почках появляется соединительная ткань, и почки гибнут.
Как это выражается, что чувствует пациент?
Х. Черневскис. Сначала пациент ничего не чувствует, но со временем в мезангие появляются патологические изменения – мезангий растет.
Каковы последствия?
Х. Черневскис. Просто вростает соединительная ткань, и клубочки гибнут. Поэтому важно, чтобы пациент с СД по возможности дольше сохранил нормальные клубочки, чтобы они не погибли.
Как часто это происходит?
Х. Черневскис. Есть данные США за прошлый год. В них указаны заболевания, которые приводят к хронической почечной недостаточности. И именно СД на самом высоком месте. У эндокринологических пациентов до 40% случаев развивается диабетическая нефропатия, что приведет к терминальной стадии почечной недостаточности. Ни у одного другого заболевания нет такого высокого процента.
Какие другие заболевания существенно влияют на функцию почек?
Х. Черневскис. В 25–30% случаев это артериальная гипертензия или – повышенное кровяное давление. И только на третьем месте, чуть более чем в 10% случаев, – это заболевание почек, хронический гломерулонефрит или хроническое воспаление почечных клубочков. На четвертом месте поликистоз почек (7–8% случаев).
Какие показатели в Латвии?
Х. Черневскис. В нашей стране ситуация другая: СД при почечной недостаточности является причиной только в 15%, а артериальная гипертензия – в 18% случаев.
Как развивается почечная недостаточность у пациента с СД?
Х. Черневскис. У пациента с СД повышенный уровень глюкозы в крови. При повышенном уровне глюкозы в крови глюкоза как маленькая молекула попадает в мочу и таким образом стимулирует повышение СКФ. Кажется, если в клубочке фильтрация лучше, то он будет работать лучше, но все наоборот. Если нормальная фильтрация составляет 120 мл/мин, то у пациента с сахарным диабетом она может быть 150 мл/мин. Повышенная скорость фильтрации – это первая стадия (то есть, начало) диабетической нефропатии. У 40% всех пациентов с СД почки будут повреждены.
Как пациент может узнать, войдет ли он в эти 15%?
Х. Черневскис. Это можно понять через 2–5 после постановления диагноза СД. В начале разговора я уже упомянул три слоя фильтрации – что в случае СД мембрана становится толще, эпителий теряет свои «ножки», слой мезангия утолщается, и почки медленно погибают. Тогда и появляется первый признак – микроальбуминурия (альбумин можно найти на очень ранней стадии – 30–300 мг/сутки).
Можно ли до появления микроальбуминурии определить, будут ли у пациента с СД больны почки?
Х. Черневскис. Для того чтобы это определить, нужно делать биопсию почки, потому что только так мы увидим упомянутые ранее морфологические изменения. Но стоит ли это делать? Если мы это узнаем, вмешаемся ли мы в ход СД? Конечно, нет. СД будет лечиться как и прежде, потому что вне зависимости от того, есть у пациента с СД поражение почек или нет, лечение будет одинаковым. Поэтому изначально не имеет значения это узнавать. Когда появляется микроальбуминурия, это обследование имеет смысл, потому что нужно начинать нефропротективное лечение.
То есть, микроальбуминурия покажет, что нужно начинать лечение почек пациента с СД?
Х. Черневскис. Да, ему назначат специальные препараты, которые снижают внутриклубочковое давление и корректируют кровяное давление. Поэтому снижается риск кардиоваскулярных (КВ) осложнений и КВ смерти. В противном случае, СКФ упадет и наступит терминальная почечная недостаточность.
Что может способствовать и усиливать диабетическую нефропатию?
Х. Черневскис. Во-первых, чтобы этого не произошло, пациент с СД должен хорошо контролировать уровень сахара в крови. Если уровень сахара в крови выше, то можно считать, что лечение диабета неэффективно. Во-вторых, нужно достичь по возможности нормального кровяного давления. В-третьих, нужно следить за уровнем холестерина (фракции холестерина). Пациент должен бросить курить, потому что это является одним из главных факторов риска, который способствует сужению сосудов. СД тоже способствует сужению сосудов. Также нужно нормализовать вес, питаться здоровой и сбалансированной пищей.
Как выражается диабетическая нефропатия?
Х. Черневскис. В условиях гипоксии почек выделяется вещество ренин. Он сохраняется в специальных клетках, которые называются гранулярными. При попадании в кровь ренин воздействует на белок, вырабатываемый в печени, – ангиотензин. Аниотензин состоит примерно из 300 аминокислот. Ренин отщепляет от длинной цепочки аминокислот только 10 аминокислот, таким образом получив ангиотензин I – неактивное вещество, которое нужно активировать. Во время активации нужно отщепить только две аминокислоты. Таким образом от десяти аминокислот (декапептида) остаются восемь, называемые октапептидом, которые являются биологически активным веществом – ангиотензин II. Эти две аминокислоты отщепляет ангиотензинопревращающий энзим.
Что делает это вещество?
Х. Черневскис. Во-первых, сужает все сосуды. Во-вторых, способствует специфическому воспалению почек – стимулирует выброс биологически активных веществ. В-третьих, стимулирует продукцию альдостерона (это гормон, который увеличивает концентрацию натрия) в надпочечниках. Если в организме задерживается натрий, то задерживается и вода. Если увеличивается концентрация натрия, воды и сужаются сосуды, то у пациента развивается тяжелая артериальная гипертензия. Поэтому эту систему надо остановить, чтобы она была неактивной. Самыми популярными медикаментами из этой группы являются ингибиторы ангиотензинопревращающего фермента, которые в народе называют прилами. Они блокируют действие ангиотензинопревращающего фермента и не дают отщепить две аминокислоты, то есть, не дав активироваться антиотензину II. Вторая популярная группа – это блокаторы рецепторов ангиотензина или – сартаны. Они блокируют рецепторы ангиотензина II и не дают ангиотензину II неблагоприятно воздействовать на организм. Нефропротективно работают также блокаторы рецепторов минералокортикоидов, или противоальдостероновые препараты, и прямые ингибиторы ренина.
Однако, несмотря на то, что мы делаем (нормализуем уровень глюкозы и артериальное кровяное давление, блокируем систему ренина-альдостерона и др.), иногда результаты не так хороши, как хотелось, потому что диабетическая нефропатия у пациентов продолжает прогрессировать. В последние годы появились препараты новой группы – ингибиторы SGLT2 (от английского Sodium-glucose co-transporter 2 – натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа), которые положительно влияют на почечные эффекты – снижают двойное увеличение уровня креатинина, ухудшение нефропатии, прогрессирование микроальбуминурии, начало заместительной почечной терапии, – то есть, дают надежду в лечении пациентов с диабетической нефропатией.
У пациентов с диабетом может развиться и хроническая почечная болезнь (ХБП), для которой характерны поражение почек и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) за период дольше трех месяцев. У всех пациентов с СД, у которых развилась ХБП, повышен риск кардиоваскулярной смертности: это коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, инсульт, нарушения сердечного ритма и даже внезапная смерть. При прогрессировании ХБП и снижении СКФ увеличивается риск КВ смертности. Обычно пациент не умирает от заболевания почек, а от сердечно-сосудистых происшествий.
То есть, важно снизить факторы риска прогрессирования ХБП?
Х. Черневскис. Есть факторы, которые мы не можем корректировать. Например, возраст пациента: чем старше пациент, тем сложнее лечение. Также пол – мужчины болеют чаще. Еще один фактор риска – это темный цвет кожи. Если у пациента склероз, то корректировать уже ничего нельзя, потому что у него вместо почечной ткани образовалась соединительная ткань.
Наверное, есть и факторы, на которые можно повлиять?
Х. Черневскис. Да, есть корригируемые факторы, на которые мы должны повлиять. Количество белка (протеина) в моче можно снизить, дав пациенту блокаторы системы ренина-ангиотензина-альдостерона. Параллельно можно дать пациенту блокаторы канальцев кальция и бета-адреноблокаторы, а также мочегонные средства. Если у пациента появилось малокровие, то его можно корректировать, нормализовав уровень железа и дав эритропоэтин. Гиперлипидемию (повышенный уровень липидов в крови) можно снизить при помощи препаратов группы статинов. Само собой, пациентам с СД нужно поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Нарушения обмена кальция и фосфора также можно снизить. Наконец, каждый может изменить свой образ жизни: бросить курить, не употреблять алкоголь, сбросить вес благодаря правильному питанию и физическим нагрузкам. И еще пригодятся ингибиторы SGLT2, которые обеспечат кардиоренальную защиту (защиту почек и сердца).
Что дает кардиоренальный эффект?
Х. Черневскис. Если пациент принимает ингибиторы SGLT2, то блокируется обратное всасывание глюкозы, и глюкоза выводится из организма с мочой. Таким образом снижается концентрация глюкозы в крови, не дав ей обратно всосаться в почках. То же самое происходит и с натрием.
Интервью провела Илона Нориете
