В Латвии готовится проект для мультидисциплинарного подхода к лечению диабетической стопы

Участников проекта интервьюировала Гунта Фреймане, магистр психологии и социальных наук, ответственный редактор «Диабет и Здоровье», председатель правления Латвийской ассоциации диабета.

В Латвии в год проводится около 1000 различных типов ампутаций ног, и основная причина нетравматических ампутаций ног – поздние осложнения сахарного диабета: изменения с нервной системе и сосудах, способствующие появлению язв стоп, долгому незаживлению таких язв, возникновению инфекции и развитие гангрены. Количество ампутаций в Латвии – одно из самых больших среди стран Европейского Союза. В странах, где производится меньше ампутаций, для лечения проблем со стопами у пациентов с сахарным диабетом, или диабетической стопы, успешно применяется мультидисциплинарный подход (это значит, что в лечении принимают участие врачи нескольких специальностей, а также медицинские сёстры, которые, тесно сотрудничая, сообща ищут оптимальное решение для успешного лечения), поэтому Каролинская университетская клиника (Швеция) в настоящее время готовит проект, предусматривающий создание мультидисциплинарной команды для ухода и лечения диабетической стопы в Латвии, в Клинической университетской больнице им. П. Страдиня.

Читатель «Диабета и Здоровье» мог уже в предыдущем номере газеты в статье «Команда ухода за диабетической стопой – на старт!» ознакомиться с тем, почему осложнения на стопы, вызванные сахарным диабетом, требуют мультидисциплинарного подхода.

Проводя исследования, связанные с подготовкой заявки на проект, в конце 2014 года специалисты Каролинской университетской клиники прибыли с визитом в Латвию и встретились с потенциальными участниками будущей мультидисциплинарной команды – латвийскими врачами с опытом в лечении диабетической стопы, а также посетили и оценили предприятия технической ортопедии, чтобы обсудить вопросы, связанные с разработкой проекта. Во время визита был сделан вывод, что в Латвии не функционирует преёмственная система, когда пациента с сахарным диабетом обследуют и лечат, чтобы по возможности устранить нежелательный окончательный результат наличия диабетической стопы – язвы и ампутации. Также отсутствуют руководства в отношении хирургического лечения в случае диабетической стопы.

Редактор газеты «Диабет и Здоровье» встретилась с руководителем Клиники внутренних болезней Клинической университетской больницы им. П. Страдиня, профессором Латвийского Университета Валдисом Пирагсом, травматологом-­ортопедом Больницы травматологии и ортопедии Мартиньшем Малзубрисом и диабетической медсестрой Ревита Гайшута Клинической университетской больницы им. П. Страдиня, чтобы узнать мнение вышеупомянутых специалистов, вовлечённых в разрабатываемый проект, об актуальных проблемах лечения стоп пациентов с сахарным диабетом.

Какова основная проблема в лечении диабетической стопы в Лат­­вии?

Проф. Валдис Пирагс: Основная проблема в том, что не проводится своевременная диагностика и лечение проблем стоп пациентов с сахарным диабетом. Пациенты часто сами несвоевременно обращаются к врачу, так как пациенты и общество недостаточно информированы о том, как ухаживать за стопами, и как важно начинать лечить проблемы со стопами вовремя. В Латвии уже много лет отсутствует система обучения пациентов с сахарным диабетом. Деформации стоп необходимо устранять до появления язв и необходимости ампутаций. Для этого эндокринолог раз в год должен осматривать стопы пациента, хотя бы раз в год пациента нужно «заставить» снять носки, несмотря на то, что пациенты сами обычно неохотно это делают. Но сначала необходима первичная профилактика – просвещение пациентов о ежедневной заботе о стопах.

Травматолог-ортопед Мартиньш Малзубрис: Коммуникация врачей между собой недостаточна, и, в основном, основана на личных контактах. Часто пациент не попадает к требуемому специалисту в нужный момент. Вылечив небольшую проблему хирургическим путём, мы сохраняем её небольшой. Если же проблему запустить, послеоперационный период осложняется. Другая проблема – печальное финансовое состояние пациентов, что влияет на послеоперационный период. Нередко после операции необходима специально изготовленная ортопедическая обувь, но пациенты не могут попасть к специалистам, не получают ортопедическую обувь, хотя она сейчас относительна доступна, и очереди на получение оплаченной государством ортопедическую обувь сравнительно короткие.

Диабетическая медсестра Ревита Гайшута: В Латвии не хватает организованной структуры, преёмственной системы, сообразно которой следует лечить и организовывать уход за пациентом. В настоящее время это происходит хаотически. Пациент попадает к одному, второму, третьему специалисту – часто по личной инициативе и не всегда в нужный момент. Иногда к квалифицированным специалистам пациент с сахарным диабетом попадает тогда, когда реконструкцию стопы сделать уже невозможно. И создание мультидисциплинарной команды не поможет, так как мультидисциплинарная команда будет вовлечена в самых тяжелых случаях. В Латвии отсутствует система предотвращения развития таких случаев, которая дала бы возможность своевременно обнаруживать и лечить пациентов с сахарным диабетом, которым может помочь технический ортопед – ортопедической обувью иди стельками, или травматолог-ортопед – небольшой хирургической операцией. Работая в Клинической университетской больнице им. П. Страдиня, я сталкиваюсь с очень тяжёлыми случаями, которые свидетельствуют как об отсутствии системы ухода, так и о том, что знания пациентов об уходе за стопами недостаточны.

В современном мультидисциплинарном стационаре пациент получает консультации различных специалистов. Где гарантия, что мультидисциплинарный подход в рамках нового проекта будет эффективнее?

Проф. Валдис Пирагс: Именно поэтому необходима мультидисциплинарная команда, так как традиционный подход, уже проверенный в стационаре, не даёт результата: количество ампутаций у пациентов с сахарным диабетом не снижается. В пользу подобного проекта говорит и тот факт, что в настоящее время в Латвии нет специально подготовленных травматологов, сосудистых хирургов, технических ортопедов, специализирующихся на диабетической стопе. Вовлечённые в проект врачи имеют опыт в лечении диабетической стопы. Для увеличения компетенции специалистов, им нужно наблюдать, лечить пациентов с сахарным диабетом регулярно, а не время от времени, например, раз в год. Врачебный опыт и интуиция формируется в зависимости от количества наблюдаемых пациентов. Если мы предоставим возможность сотрудничать многим специалистам из разных областей, опыт этих специалистов накапливается. Создание мультидисциплинарной команды обеспечит наличие точно отведённого времени и возможности лечить таких пациентов, выбирая различные тактики лечения и убеждаясь в результатах, а также возможности обсуждения случаев с коллегами. Только так формируется компетентность врача. В основе модели, по которой будет работать такая мультидисциплинарная команда, может быть заложен принцип консилиума. В Клинической университетской больнице им. П. Страдиня уже есть опыт работы подобных консилиумов.

Иногда пациенты с сахарным диабетом, имеющие проблемы со стопами, рассказывают, что каждый специалист предлагает своё решение, но у них отсутствует единодушие, может быть – комплексный подход, не понятно, во что целесообразнее вкладывать деньги, время, силы.

Травматолог-ортопед Мартиньш Малзубрис: Мультидисциплинарный подход будет означать более тщательное обследование пациента, и, возможно, более своевременное лечение со стороны тех специалистов, которые до того казались ненужными. С точки зрения травматолога, могу привести пример отдельных ситуаций, когда (в случае необходимости) корригирующие операции костей стоп или операции по освобождению нервов и улучшению чувствительности могут дать эффект, схожий с профилактикой язв стоп, как это достигается с помощью ортопедической обуви и стелек.

Какому специалисту необходимо быть центрально персоной в такой мультидисциплинарной команде? Иногда специалистам трудно придти к общему мнению.

Проф. Валдис Пирагс: В мультидисциплинарной команде ведущим должен быть эндокринолог. Хотя, возможно, несколько врачей могут считать себя ведущими. В хорошей команде это не имеет значения.

Диабетическая медсестра Ревита Гайшута: В мультидисциплинарной команде каждый врач вносит вклад в общую дискуссию, в нахождение наиболее оптимального решения. Чтобы объединиться, требуются углублённые знания. Мы не может быть специалистами во всех областях, мы можем соединить разные точки, и каждый даст свою верную рекомендацию, вместе сформировав окончательное решение. Но проблема в том, что пациенты попадают на такие консилиумы в тяжелом состоянии, и первоочередное задание – достичь снижения таких тяжелых случаев, чтобы нужно было принимать меньше решений в пользу ампутации.

Травматолог-ортопед Мартиньш Малзуб­рис: В консилиуме ведущую роль играет эндокринолог, так как причина диабетической стопы – сахарный диабет. Но решение о лечении специалисты принимают совместно.

Будет ли пациентам обеспечена возможность принятия информированного решения – узнать о возможностях лечения и принять решение в контексте своей жизни, в зависимости от своих возможностей и потребностей?

Проф. Валдис Пирагс: Я всегда настаивал на том, что во время консилиума с пациентом необходимо разговаривать, нужно необходимо понимать его субъективную проблему, так как она не всегда соответствует данным обследования. Пациент должен осознавать возможности лечения, принимать участие в принятии решения о лечении. Как этот принцип будет осуществлён, зависит от специалистов, которые будут работать в мультидисциплинарной команде.

Травматолог-ортопед Мартиньш Малзубрис: У пациента всегда есть выбор, поэтому пациенту можно предоставить различные варианты лечения.

Звучала ли идея привлечения государственного финансирования для обеспечения работы такой мультидисциплинарной команды?

Проф. Валдис Пирагс: Если будет серьёзная работа с большим количеством пациентов, она должна быть государственно финансируемой, необходимо создание бюджета для программы диабетической стопы. Но сначала эту команду нужно создать и продемонстрировать, что такая работа эффективна. Первичная цель – качество жизни пациента.

В настоящее время к участию в проекте приглашены: др. Наталия Фокина (эндокринолог, Клиническая университетская больница им. П. Страдиня), др. Артурс Озолиньш, (хирург, Клиническая университетская больница им. П. Страдиня), др. Сергей Ковалёв (сосудистый хирург, Клиническая университетская больница им. П. Страдиня), др. Андрис Вейсс (инвазивный радиолог, Клиническая университетская больница им. П. Страдиня), др. Мара Сауле (инфектолог, Клиническая университетская больница им. П. Страдиня), др. Мартиньш Малзубрис (травматолог-ортопед, Больница травматологии и ортопедии), Ревита Гайшута (диабетическая медсестра, Клиническая университетская больница им. П. Страдиня).