Возможности лечения

Интервью с Aivars Lejnieks

Проф., эндокринолог, главный специалист по внутренним болезням Рижской Восточной клинической университетской больницы, руководитель кафедры внутренних болезней Рижского университета им. Паула Страдиня

В разговорах с больными сахарным диабетом часто приходится слышать, что в лечении диабета ничего не меняется и «становится только хуже». Как расширились возможности лечения сахарного диабета?

А. Лейниекс. Если 10 лет назад было лишь две группы лекарств для лечения сахарного диабета 2-го типа, то сейчас существует семь различных групп медикаментов. Каждая группа имеет свой механизм действия и различное влияние на органы, ответственные за углеводный обмен.

Расскажите, пожалуйста, про новые группы медикаментов!

А. Лейниекс. Инкретины образуют две новые группы медикаментов, которые сейчас шире распространены в Латвии. Это ГПП-1 (глюкагоноподобный пептид-1) и ингибиторы ДПП-4 (дипептидилпептидазы-4). Кроме известных гормонов, влияющих на углеводный обмен (например, инсулин, глюкагон), в организме человека существуют и другие биологически активные вещества, например, гормоны, образующиеся в тонком кишечнике – инкретины. Один из них – ГПП-1, способствующий более долгому обороту инсулина в организме. Инкретины участвуют в обеспечении гомеостаза глюкозы (нормального количества глюкозы в крови) и удлиняют действие имеющегося собственного инсулина. Инкретины являются естественными веществами (белками) человеческого организма. Подобно инсулину, инкретины выделяются тогда, когда человек что-то съел. Они также способствуют выделению инсулина из бета-клеток поджелудочной железы. Инсулин и глюкагон – это два гормона, поддерживающие гомеостаз углеводов в организме и работающие друг против друга через глюкозу. Инсулин способствует превращению глюкозы в гликоген в печени, а глюкагон способствует распаду гликогена до глюкозы. Таким образом, можно сказать, что выделение инсулина подавляет образование глюкозы в печени. Это – нормальная физиология, когда организм человека сам регулирует уровень глюкозы по принципу обратной связи.

В свою очередь, ДПП-4 – это энзим (или фермент), который выделяется в тонком кишечнике и разрушает ГПП-1, уменьшая действие активной формы гормона. ГПП-1 стимулирует секрецию инсулина, зависимого от глюкозы (после еды), прекращает выделение/секрецию глюкагона в печени, задерживает опустошение желудка и увеличивает ощущение сытости. В качестве медикамента используется ингибитор ДПП‑1, задерживающий выделение физиологического энзима ДПП-4 и способствующий его разрушению, что, в свою очередь, позволяет физиологическому ГПП-1, который уже выделился в организме, циркулировать дольше, и, таким образом, обеспечивать более длительное действие собственного инсулина пациента.

Почему новые группы медикаментов для лечения сахарного диабета 2-го типа стали своего рода переворотом, каким в начале ХХ столетия было открытие инсулина?

А. Лейниекс. Эти группы медикаментов являются очень физиологичным методом лечения диабета, направленным на причину нарушения обмена веществ. Лечение инсулином, заменяющее отсутствующий у пациента гормон, спасает жизни пациентов с 1-м типом сахарного диабета. В свою очередь, для лечения пациентов со 2-м типом сахарного диабета подобных медикаментов, направленных на причины нарушения обмена веществ, характерные для этой группы пациентов, очень долго не хватало. В начале болезни у пациентов с диабетом 2-го типа организм ещё вырабатывает достаточно большое количество своего инсулина. Медикаменты нового поколения, например, инкретины, удлиняют действие собственного инсулина пациента. У пациентов также меньше гипогликемий. Очень важно, чтобы поджелудочная железа пациента максимально долго вырабатывала собственный инсулин, потому что позже количество этого инсулина очень сильно сократится. Если поджелудочная железа вырабатывает собственный инсулин, то проще достичь стабильного и близкого к норме уровня глюкозы в крови. Медикаменты ГПП-1 группы инкретинов не только нормализуют уровень глюкозы в крови и уменьшают количество гипогликемий, но и существенно снижают вес тела, что очень важно для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Действительно ли новые медикаменты доступны для латвийских пациентов с сахарным диабетом?

А. Лейниекс. Оценивая доступность появившихся медикаментов для лечения сахарного диабета 2-го типа в последние годы, нужно отметить, что в Латвии по-прежнему существуют неподходящие условия назначения? выписывания многих лекарств. Доплата пациента весьма высока. К тому же, государство компенсирует эти лекарства не тем, кому они предназначены, а тем, кому никакие другие лекарства уже не помогают. Но тогда и эти лекарства часто уже неэффективны, так как поджелудочная железа пациента больше не вырабатывает собственный инсулин.

Есть ли какие-либо другие группы пациентов, для которых приём этих медикаментов новых групп был бы желательным?

А. Лейниекс. Не могу сказать, кому ещё они были бы полезны, кроме уже упомянутой группы – пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, у которых сохранилась секреция собственного инсулина. Это можно выяснить, определив в крови уровень С-пептида, который выделятся в кровь в таком же количестве, как и инсулин. Даже очень низкий уровень С-пептида в крови свидетельствует, что секреция инсулина у больного диабетом ещё сохранилась. Даже ничтожное количество инсулина помогает достичь лучших результатов лечения, более стабильного уровня глюкозы в крови, поэтому стоит позаботиться о сохранении секреции инсулина максимально долго.

Какие ещё свойства имеют новые медикаменты – инкретины?

А. Лейниекс. Новые медикаменты способствуют снижению веса тела и регулируют чувство сытости. Очень часто прирост веса тела сам по себе является серьёзной проблемой для здоровья пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Сейчас в распоряжении врачей имеется медикамент совершенно новой группы лекарств, который устраняет обратное всасывание глюкозы из мочи, переработанной почками. Глюкоза выделяется с мочой, но вместе с мочой больной сахарным диабетом 2-го типа «теряет» и калории, что приводит к снижению веса тела. Вместе с глюкозой почки выделяют и немного больше жидкости, что снижает артериальное давление.

Такое воздействие также очень полезно для многих пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Хорошо ли информированы врачи о новых медикаментах для лечения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа?

А. Лейниекс. Поступление принципиально новых лекарств, предусмотренных для лечения больных сахарным диабетом 2-го типа в распоряжение врачей требует новых знаний и понимания для оценки, каким пациентам новые препараты принесут пользу. Для работы с такими медикаментами, врач должен очень хорошо знать механизм действия лекарств и уметь простыми словами объяснить его пациенту для способствования готовности пациента принимать эти лекарства, сотрудничать с врачом и понимать реальную пользу для здоровья.

Как пациент с сахарным диабетом может убедиться в том, что в его лечении используются все возможности?

А. Лейниекс. Пациентам с сахарным диабетом 2-го типа желательно посетить знающего эндокринолога сразу после установления диагноза. Не нужно ждать, пока резервы собственного инсулина у пациента иссякнут. После тщательной оценки состояния пациента эндокринолог может дать совет о наиболее подходящем лечении, лекарствах или комбинации лекарств. Даже если эндокринолог недоступен в ближайшем медицинском учреждении по месту жительства, необходимо периодически посещать эндокринолога, который более умело оценит нужды пациента, так как наше здоровье зависит от нашего собственного активного вовлечения в лечение. В промежутках больной диабетом может продолжать лечение у семейного врача.

Могут ли инкретины помочь как можно дольше сохранить способность поджелудочной железы вырабатывать хотя бы небольшое количество собственного инсулина у пациентов, недавно заболевших сахарным диабетом 1-го типа?

А. Лейниекс. В принципе, такая возможность существует, и сейчас ведутся исследования, чтобы это определить. Будем ждать результатов!

Группы медикаментов, понижающих уровень глюкозы в крови

Бигуаниды снижают продукцию глюкозы в печени и увеличивают использование глюкозы в мышцах. Не увеличивают риск гипогликемии.

Медикаменты группы сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина. Могут вызвать повышение веса тела. Увеличивают риск гипогликемии.

Тиазолидиндионы, или глитазоны­, улучшают чувствительность тканей к инсулину. В результате действия глитазонов улучшается воздействие инсулина в печени, скелетной мускулатуре и жировых тканях. В результате действия глитазонов нужно считаться с небольшим повышением веса тела. Глитазоны нельзя принимать пациентам с сердечной недостаточностью и нарушениями функций печени.

Ингибиторы натрий-зависимого пе­­ре­нос­чика глюкозы (SGLT-2). SGLT-2 – это белок, переносящий глюкозу из мочи в кровообращение, пока кровь фильтруется через почки. Ингибиторы SGLT-2 блокируют действие SGLT-2, увеличивают количество глюкозы, выводимой с мочой, таким образом, понижая уровень глюкозы в крови. У пациентов также наблюдается благоприятное снижение веса тела и небольшое понижение кровяного давления.

Краткую характеристику ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 смотреть в начале статьи.