Если уровень глюкозы в крови повышен после приёма пищи…

Интервью с Una Gailiša

Эндокринолог, Руководитель Амбулаторного отделения Центра эндокринологии ПСКУБ

Пациентам с сахарным диабетом очень важно осуществлять самоконтроль и оценивать уровень глюкозы в крови не только натощак, но и после еды, так как эти показатели существенно влияют на компенсацию сахарного диабета, а также на прогрессирование поздних осложнений сахарного диабета (изменений в глазах, почках, кровеносных сосудах, нервной системе), поэтому в разговоре с эндокринологом Уной Гайлишей мы выясним, когда и как правильно контролировать уровень глюкозы в крови после приёма пищи, как оценить результаты и как достичь целевых показателей лечения.

Каким должен быть уровень глюкозы в крови после приёма пищи?

Уна Гайлиша. Лечение сахарного диабета индивидуализировано: в зависимости от срока сахарного диабета, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, а также от возможностей лечения, поэтому целевые показания различны для каждого пациента. Например, если это беременная пациентка, то уровень глюкозы в крови через два часа после еды должен быть не выше 6,5 ммоль/л; у пациентов, только заболевших сахарным диабетом 2 типа, которые лечатся только препаратами группы метформина, целевой показатель будет 7,0–7,5 ммоль/л; у пациентов, недавно заболевших сахарным диабетом 1 типа, без других заболеваний, целевая гликемия 7,0–8,0 ммоль/л; а если человек болеет диабетом уже 20 лет или больше, у него коронарная болезнь сердца, почечная недостаточность, то целевое значение может быть и 10,0 ммоль/л. Также нужно учитывать работу человека. Если у человека уровень глюкозы в крови после приёма пищи 8,0 ммоль/л, он весь день сидит за компьютером без какой-либо физической нагрузки, это значение нужно оценивать как повышенный уровень глюкозы в крови, для которого необходима коррекция в лечении и плане диеты. В свою очередь, если у человека уровень глюкозы в крови после приёма пищи 8,0 ммоль/л, но он работает в строительстве, то такой уровень глюкозы в крови может быть слишком низким, возможно, ему нужно идти на работу с уровнем глюкозы в крови 10,0 ммоль/л, так как во время физической нагрузки уровень глюкозы в крови резко снизится. Поэтому вопрос о целевой гликемии, или уровне глюкозы в крови, после приёма пищи, каждому пациенту с сахарным диабетом нужно обсудить со своим врачом.

В каких пределах можно допустить повышение уровня глюкозы в крови относительно упомянутых Вами целевых значений, норм уровня глюкозы в крови после приёма пищи?

Уна Гайлиша. Допустимы колебания уровня глюкозы в крови в границах 1,0–2,0 ммоль/л. Компенсация сахарного диабета оценивается комплексно, учитывая уровень глюкозы в крови как натощак, так и после еды, перед сном, а также гликированный гемоглобин, обозначающийся как HbA1c. И, если иногда (!) уровень глюкозы в крови после еды повышен, не обязательно сразу менять лечение..

Через какое время после приёма пищи нужно определять уровень глюкозы в крови?

Уна Гайлиша. Важно, чтобы уровень глюкозы в крови был нормальным и через 2 часа, и через 3–4 часа. Недопустимо, например, если уровень глюкозы в крови через 2 часа после еды всегда 15,0 ммоль/л, потому что большие колебания уровня глюкозы нежелательны. Сейчас больше принято контролировать и оценивать уровень глюкозы в крови через 2 часа после приёма пищи. Нет необходимости каждый день измерять уровень глюкозы в крови до и после всех 3–4 приёмов пищи, поэтому нужно определиться с конкретным графиком с врачом.

Можно ли менять дозу таблетированных противодиабетических препаратов, планируя приём пищи с большим или меньшим содержанием углеводов?

Уна Гайлиша. Пациенты с сахарным диабетом, которые лечатся препаратами инсулина, могут выбрать один из приёмов достижения близкого к нормальному уровня глюкозы в крови после еды.

• Всегда включать в приём пищи одинаковое содержание углеводов и вводить неизменное количество инсулина короткого действия перед каждым приёмом пищи. Конечно, пищевые продукты можно менять, но при соблюдении принципа равноценной замены хлебных единиц.
• Изменять количество углеводов в меню, изменяя и дозу инсулина короткого действия перед приёмом пищи.

В свою очередь, пациентам с сахарным диабетом, которые лечатся таблетированными противодиабетическими средствами, нужно избрать другой способ контроля глюкозы в крови после еды.

Совет принять дополнительную таблетку, когда пациент с диабетом съел или собирается съесть дольше обычного, неверен!

Скорее, необходимо менять принципы питания, планирование приёмов пищи, а также частоту самоконтроля. Конечно, врач может оценить лечение, уровень глюкозы в крови до еды и через 2 часа после еды, самочувствие пациента с диабетом, и повысить или понизить дозу таблеток. Но затем нужно придерживаться режима лечения, рекомендованного врачом.

Что делать, если пациент с сахарным диабетом принимает таблетки для снижения уровня глюкозы в крови, и после конкретного приёма пищи уровень глюкозы в крови повышен?

Уна Гайлиша. Если уровень глюкозы в крови длительное время превышает целевую гликемию (что было рассмотрено в 1-м вопросе), врач может задуматься о повышении дозы лекарств или смены медикамента, или смены плана питания. Но у многих пациентов с сахарным диабетом уровень глюкозы в крови после еды и после обеда соответствует норме, а после ужина, который обычно является самым объёмным приёмом пищи, уровень глюкозы в крови повышен. Кроме того, после ужина человек обычно не занимается физической активностью, а сидит у телевизора, поэтому уровень глюкозы в крови может сохраняться повышенным до самого утра. В таких случаях рекомендуется после ужина предусмотреть физическую нагрузку хотя бы небольшой интенсивности, например, заняться хозяйственными работами или пойти на прогулку, так как физическая нагрузка понижает уровень глюкозы в крови. Мышцы продолжают потреблять глюкозу и через какое-то время после физической нагрузки, поэтому положительное влияние нагрузки сохранится и в случае, если она не будет длительной.

Нужно ли пациентам с диабетом, которые лечатся таблетками для снижения уровня глюкозы в крови, считать содержащиеся в продуктах углеводы (или хлебные единицы), или ещё и калории?

Уна Гайлиша. В целом, наибольшее влияние на уровень глюкозы в крови оказывает количество углеводов в продуктах. Уменьшив количество потребляемых калорий, пациенты с сахарным диабетом 2 типа могут существенно влиять на уровень глюкозы в крови, так как снижается масса тела, улучшается обмен веществ, и собственный инсулин, присутствующий в организме пациента с сахарным диабетом 2 типа, используется более эффективно. Пациенты, лечащиеся препаратами инсулина – неважно, пациенты с сахарным диабетом 1 или 2 типа – лучших результатов в лечении диабета достигают, подсчитывая хлебные единицы.

Как пациенты с сахарным диабетом 1 типа, использующие препараты инсулина, могут убедиться, что на уровень глюкозы в крови после еды влияет именно инсулин короткого, а не продлённого, действия?

Уна Гайлиша. Чтобы с большей точностью определить необходимую дозу инсулина продлённого действия, можно провести т.н. «день голодания», что обычно делают в круглосуточном стационаре. Пациент в этот день не ест, очень часто измеряет уровень глюкозы в крови, и, в результате, можно оценить, насколько хорошо подобрана доза инсулина продлённого действия. Сам пациент с сахарным диабетом может в выходной с утра измерить уровень глюкозы в крови, и, если он соответствует целевой гликемии, например, 6,0–7,0 ммоль/л, ввести инсулин продлённого действия, но не есть и не вводить инсулин короткого действия. В это время можно заниматься несложными ежедневными делами. Если уровень глюкозы в крови до обеда почти такой же, как перед завтраком, то доза инсулина продлённого действия адекватна. В другой день подобную оценку можно провести с обеда до ужина или с ужина до утра.

Если пациент с сахарным диабетом сделал изменения в дозировке инсулина перед едой, в течение скольких дней нужно оценить эти изменения?

Уна Гайлиша. Если уровень глюкозы в крови был повторно повышен после какого-либо определённого приёма пищи, и поэтому перед определенным приёмом пищи была изменена доза инсулина короткого действия (изменено соответствие единиц инсулина хлебным единицам), уровень глюкозы в крови через 2 часа после еды следует определять в течение 3 дней подряд. Если выбранная доза инсулина адекватна, то разница в уровне глюкозы в крови, измеренном в различные дни, не будет превышать 1,0–2,0 ммоль/л, и будет входить в желаемые пределы. Если различия больше, то необходимо определить другие возможные причины этого, например, количество углеводов в пищевых продуктах, физическая нагрузка и т.п.

Что бы Вы ещё хотели добавить, исходя из своего опыта лечения пациентов с сахарным диабетом?

Уна Гайлиша. Пациентам с сахарным диабетом желательно овладеть знаниями об оценке количества углеводов в продуктах, о хлебных единицах, и понимать, что продукт может быть полезным, но одновременно содержать большое количество углеводов. Например, в наши дни диетологи рекомендуют есть на завтрак кашу. Да, каши полезны, но содержат много углеводов, поэтому это нужно учитывать, планируя диету, и выбирать соответствующее количество пищи. Также, например, фрукты, мюсли и гречка существенно повышают уровень глюкозы в крови, поэтому нужно знать, какое количество подобных продуктов можно съесть за один раз, хотя это полезные продукты. Следует учитывать, что витамины содержатся не только во фруктах, но и, например, в укропе, петрушке, томатах, капусте и других овощах, которые рекомендованы и необходимы пациентам с диабетом не только как источник витаминов, но и клетчатки, так как клетчатка помогает снижать рост уровня глюкозы в крови после приёма пищи.