Почему пациентам с сахарным диабетом не всегда удается достичь хорошей компенсации диабета?

Интервью с Anatolijs Lucenko

Эндокринолог, практика эндокринолога А. Луценко, Лиепая

У эндокринолога Анатолия Луценко более чем сорокалетний опыт в лечении сахарного диабета. Объясняя, почему пациентам не удается достичь хорошей компенсации диабета, опытный эндокринолог рассказывает как о своих пациентах и их судьбах, так и о нежелании Министерства здравоохранения решать актуальные десятилетиями проблемы по уходу, с которыми сталкиваются пациенты с сахарным диабетом.

Известно, что одно из условий, чтобы достичь хорошей компенсации сахарного диабета, – это самоконтроль, регулярное определение уровня глюкозы в крови. Каковы ваши наблюдения и выводы?

А. Луценко: По-моему, самоконтроль пациентов с сахарным диабетом зависит от плохой доступности. Пациентам нужно много доплачивать и за тестовые полоски (для пациентов, которые лечатся препаратами инсулина, – это 25%, а для пациентов, которые принимают таблетки для снижения уровня глюкозы, – 50%), и за иглы для инсулиновых инъекций, и за различные обследования, а также за консультации специалистов в связи с лечением диабета.

Если спросить пациента о причинах плохой компенсации сахарного диабета – высоком уровне гликированного гемоглобина (HbA1c), – то чаще всего пациент ответит, что этому препятствуют различные жизненные обстоятельства, нет времени контролировать уровень глюкозы в крови достаточно часто или же просто забывается. И дневник самоконтроля сахарного диабета забыл дома. Это стандартный ответ. Возможно! Однако, когда доходит до выписывания рецептов, пациенту нужен рецепт лишь на медикаменты, и он утверждает, что тестовые полоски у него еще остались. Как же так? Пациенты просто не могут себе позволить купить тестовые полоски! Такая ситуация впервые возникла в годы кризиса, когда увеличилась доплата за тестовые полоски. Расходы пациентов на здравоохранение возросли, и пациенты с сахарным диабетом не могут себе позволить то, что в лечении сахарного диабета очень важно, поскольку без результатов самоконтроля уровня глюкозы невозможно оценить эффективность лечения, дозировку медикамента.

Способны ли пациенты доплачивать за медикаменты?

А. Луценко: За некоторые медикаменты доплата достигает 30 евро. Если медикамент помогает в лечении сахарного диабета, то я могу порекомендовать этот препарат, и часто па­циенты рады тому, что появилась новая возможность, по­этому с энтузиазмом начинают лечение. Однако, несмотря на зачастую отличные результаты, пациенты прекращают лечение, потому что доплата слишком высока.

Может возникнуть вопрос, справедливо ли, что установленная государственная компенсация медикаментов для лечения сахарного диабета составляет 100%, однако за некоторые медикаменты нужно доплачивать очень много, хотя в этом случае речь не идет, например, о разнице в цене на конкретный медикамент от т. н. референтной цены медикамента (самого дешевого медикамента, включенного в список компенсируемых медикаментов).

А. Луценко: Выписывая пациентам с сахарным диабетом более дорогие медикаменты, врач тоже живет в постоянном стрессе, потому что регулярно получает письма от Национальной службы здравоохранения о том, что он истратил т. н. «квоту» – сумму, которая дается на выписывание медикаментов. Я хочу лечить пациентов с сахарным диабетом так же, как и в других странах мира, но в Латвии сохраняются еще некоторые ограничения.

Какие еще у вас есть наблюдения о проблемах, которые затрудняют достижение хорошей компенсации сахарного диабета?

А. Луценко: В последнее время выросло количество пациентов с сахарным диабетом, у которых в местах инъекций инсулина образовалась липогипертрофия – утолщение подкожных тканей и их увеличение в объеме. Из-за этого всасывание инсулина из подкожного слоя становится непрогнозируемым. Причиной липогипертрофии является инъецирование инсулина в одно и то же место. Во время обучения технике инсулиновых инъекций пациентов с сахарным диабетом говорят о том, как важно менять место инъекций. Опять же можно спросить – на самом ли деле пациенты с сахарным диабетом не заботятся о себе? Однако, если расспросить пациентов, то оказывается, что государство не оплачивает иглы для инсулиновых шприцев. Пациенты получают по одной игле на один инсулиновый картридж (пять игл на одну упаковку препаратов инсулина), а если покупать иглы отдельно, то каждая (!) в среднем стоит 20 центов. Если пациент с сахарным диабетом в день делает в среднем 4–5 инъекций, то это не менее евро в день. Поэтому необходимо предотвратить такие созданные системой компенсации экономические препятствия для достижения лучшей компенсации диабета.

Как вы в своей практике обучаете пациентов с сахарным диабетом и мотивируете их контролировать заболевание, сотрудничать с врачом для достижения лучшей компенсации диабета?

А. Луценко: Пациентам с сахарным диабетом необходимо регулярное, периодическое обучение – не только сразу после обнаружения сахарного диабета, но и повторно, так как меняются технологии, меняется лечение, и пациент многое забывает. Для обучения пациента очень необходимо финансирование от государства – и для оплаты труда медсестры, которая проводит обучение, и для реализации образовательной программы, например, в конкретном регионе, в группах или индивидуально. На данный момент эндокринологи, в том числе и я, часто делают работу медсестры – во время консультации определяют уровень глюкозы в крови, расспрашивают пациента и разъясняют план питания, например рассказывают про хлебные единицы, соотношение хлебных единиц и доз инсулина во время приемов пищи, поскольку пациенты с сахарным диабетом забывают об этих вопросах и об этом стоит периодически напоминать, а также о том, насколько важно достичь хорошей компенсации сахарного диабета. Но двадцатиминутной консультации на это не хватает! Чаще всего на разговор с пациентом и обучение нужен целый час. Поэтому я сам плачу зарплату диабетической медсестре за обучение. И раз в 2–3 недели мы обучаем пациентов с сахарным диабетом, которым недавно поставили этот диагноз и которые нуждаются в основной информации для самоконтроля и ухода за собой.

Как вы сотрудничаете с пациентами с сахарным диабетом, которые не соблюдают ваши рекомендации, не следуют вашим советам?

А. Луценко: Непослушного, несодействующего пациента также нужно обучать. Даже если пациент открывает дверь с ноги и сразу заявляет, что ему ничего не нужно, кроме рецепта. Нужно постараться его обучить, потому что иначе пациент с сахарным диабетом больше не придет к врачу и мы не будем знать, какова его дальнейшая судьба. Я слышал, что некоторые врачи не выписывают пациентам лекарства, если те не предъявили дневник самоконтроля диабета, но когда-то доцент Агнис Штифтс меня учил, что это неправильно. Я до сих пор так считаю. Врач не враг пациенту с сахарным диабетом, врач и пациент должны сотрудничать, чтобы жизнь пациента с сахарным диабетом была лучше.

Что помогает пациентам с сахарным диабетом соблюдать рекомендации врача о регулярном приеме медикаментов, сотрудничать для достижения целей лечения?

А. Луценко: Пациенты с сахарным диабетом часто принимают множество медикаментов. Например, пациентам с поражением почек вследствие сахарного диабета, или диабетической нефропатией, мы выписываем медикаменты группы ингибиторов АПФ, которые замедляют развитие диабетической нефропатии. Также часто пациенты с диабетом принимают лекарства для снижения уровня холестерина. И, конечно же, таблетки в различных комбинациях с препаратами инсулина или только препараты инсулина для снижения уровня глюкозы в крови. К тому же исследования о развитии осложнений сахарного диабета в долгосрочной перспективе (например, в течение 20 лет) показали, что осложнения развиваются медленнее, если лечение своевременно интенсифицируется – чтобы достичь цели лечения, используются различные комбинации препаратов в таблетках. А вот готовность пациентов сотрудничать снижается, если они должны принимать больше медикаментов. Сегодня доступно иное решение – комбинированные медикаменты, когда одна таблетка содержит препарат для снижения давления и уровня холестерина, а также для лечения сахарного диабета. Больше не нужно принимать горсть таблеток, и домашняя аптечка меньше похожа на филиал аптеки, лечение проходит беспрерывно, поэтому результаты лечения и качество жизни выше. Пациенты чаще всего не знают о возможности принимать комбинированные препараты, поэтому спрашивайте об этом у своего эндокринолога!

Как вы оцениваете намерение Министерства здравоохранения больше не давать возможность пациентам с сахарным диабетом посещать эндокринолога как специалиста первой доступности?

А. Луценко: Я считаю, что это неправильно, потому что семейные врачи не знают возможности препаратов для лечения диабета и их комбинации так же хорошо, как и эндокринологи. К тому же эти препараты дорогие, поэтому их нужно использовать эффективно! Возможно, существующим эндокринологам нужно оплатить большее количество консультаций, поскольку очередь к эндокринологу на данный момент составляет четыре месяца. И каждый месяц я получаю письмо от Национальной службы здравоохранения, что определенное количество консультаций, которые я провел, государство мне не оплатит, потому что я перевыполнил свою «квоту», ограничение. Но очень многие вопросы Министерство здравоохранения не решает уже десятилетиями. Например, пациенты с сахарным диабетом после выписки из больницы не получают рецепты на компенсируемые государством медикаменты, иногда оказывается, что они не были обучены элементарным вещам о сахарном диабете, у них нет глюкометра и не всегда были проведены все необходимые обследования, чтобы выписать конкретный компенсируемый медикамент. Эти пациенты не могут ждать в очереди четыре месяца!

Как вы оцениваете работу Латвийской ассоциации диабета и других негосударственных организаций в улучшении ухода за пациентами с сахарным диабетом?

А. Луценко: Организации пациентов проводят очень важную работу в обучении пациентов с сахарным диабетом и предоставлении психологической помощи, однако это не может заменить недостаток компенсируемого государством обучения. Государство должно оплачивать работу диабетической медсестры и финансировать амбулаторное обучение пациентов с диабетом, а также подготовку и печать материалов для обучения.

Самые неотложные вопросы – это возобновление системы обучения пациентов с сахарным диабетом, снижения доплат на тестовые полоски и препараты в таблетках для снижения уровня глюкозы, а также включение оплату игл для инсулиновых аппаратов в список компенсируемых государством медикаментов. Это повысит возможности пациентов с сахарным диабетом достичь лучшей компенсации диабета.

Эндокринолог и семейный врач Анатолий Луценко рекомендует пациентам с сахарным диабетом:

• Регулярно контролируйте уровень сахара в крови согласно рекомендациям врача!
• Вводя инсулин, делайте это технически правильно и меняйте место инъекции, меняйте иглы для инъекций!
• Регулярно принимайте выписанные врачом лекарства!
• Если у вас не хватает денег на покупку медикаментов, незамедлительно обсудите этот вопрос со своим врачом, но не прекращайте принимать лекарства!
• Получайте знания о сахарном диабете, используя все доступные источники, – газеты и журналы, лекции и группы поддержки в ассоциации пациентов, книги и ресурсы в интернете!
• Ваше здоровье зависит не только от государственного финансирования – оно в ваших руках!