Возможность жить дольше: сахарный диабет и высокий кардиоваскулярный риск

Интервью с Dr. Med. Kārlis Trušinskis

Кардиолог, доцент Рижского университета им. П. Страдиня, Клиническая университетская больница им. П. Страдиня, Латвийский кардиологический центр

Известно, что у пациентов с сахарным диабетом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний особенно высок, но у доктора медицинских наук, кардиолога Карлиса Трушинскиса есть много хороших новостей для пациентов с диабетом – и для тех, кому еще не нужна операция по расширению венечных артерий, и для тех, кому пора задуматься об этой операции.

Какие главные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, или кардиоваскулярного риска, у пациентов с сахарным диабетом? Если у пациента сахарный диабет, означает ли это автоматически высокий кардиоваскулярный риск?

К. Трушинскис. Да, потому что, как известно, у пациентов с сахарным диабетом риск развития сердечно-­сосудистых заболеваний в среднем в 2–4 раза выше, чем у людей без сахарного диабета. Риск инфаркта миокарда и инсульта головного мозга примерно в два разае, а риск сердечной недостаточности – в три раза выше.

• Главные факторы риска сердечно-­сосудистых заболеваний:
• повышенный уровень глюкозы в крови;
• повышенное кровяное давление (выше 140/85 мм рт. ст.);
• повышенный спектр липидов, или фракция, в крови (например, липопротеинового холестерина низкой плотности (ZBLH), триглицеридов).

Повышенный уровень глюкозы в крови существенно влияет на здоровье сердца и способствует возникновению и развитию атеросклеротического сужения сосудов. Борясь за нормальный уровень сахара в крови, пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями важно избегать гипогликемии и принимать медикаменты, безопасные для сердечно-сосудистой системы или даже улучшающие прогноз.

Как кардиоваскулярный риск влияет на продолжительность жизни пациентов с сахарным диабетом 2-го типа?

К. Трушинскис. Ответ на этот вопрос отлично иллюстрирует картинка (стр. 21), на которой показан результат исследований за последние несколько лет. Среди пациентов с сахарным диабетом и сердечно-­сосудистыми заболеваниями средняя продолжительность жизни меньше на 6 лет, а среди пациентов с сахарным диабетом после инфаркта – на 12 лет.

Как лечить пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и сердечно-­сосудистыми заболеваниями?

К. Трушинскис. Приблизительно у 50% пациентов с сахарным диабетом на момент постановки диагноза уже развился атеросклероз крупных артерий. Осложнения из-за атеросклероза становятся самой частой причиной смерти среди пациентов с сахарным диабетом. Во многих исследованиях была доказана эффективность медикаментов группы статинов для замедления и лечения атеросклероза, так как они снижают уровень липидов в крови (например, липопротеинового холестерина низкой плотности, триглицеридов). Также согласно результатам исследований во многих случаях развитие сердечно-сосудистых заболеваний и почечной недостаточности можно успешно замедлить, принимая медикаменты группы ингибиторов системы ренина-ангиотензина. Пациентам с атеросклерозом нужно принимать также сердечный аспирин, который не позволяет образоваться тромбам в склеротизированных и других артериях. Однако каждый случай индивидуален, и решение о лечении нужно принимать после консультации с врачом, учитывая ситуацию и кардиоваскулярный риск конкретного пациента. Рекомендованные медикаменты нужно принимать регулярно и длительное время. Именно поэтому врач и пациент должны серьезно побеседовать о преимуществах и рисках, определяющих прием медикаментов определенной группы в каждом конкретном случае. Если врач хочет сотрудничества с пациентом в лечении, у него нет иного выхода, кроме как стать партнером пациента в решениях о лечении.

Как известно, в лечении сердечно-­сосудистых заболеваний большое значение имеет здоровый образ жизни – питание, физические нагрузки. У многих пациентов советы по поводу здорового образа жизни вызывают неприязнь. Как вы строите сотрудничество с пациентами с сахарным диабетом?

К. Трушинскис. При сотрудничестве врача и пациента нужно бороться за лучший контроль сахарного диабета, лучшую его компенсацию, что, разумеется, включает и изменение образа жизни, например снижение веса, увеличение объема физических нагрузок. Однако нет ничего хуже, чем шаблонные советы об образе жизни, если врач не хочет вникать, почему пациент их не соблюдает или почему изменения не дают желаемого эффекта. Пациенты не всегда могут следовать советам врача; например, в случае стенокардии пациенты не могут заниматься интенсивными физическими нагрузками, так как у них появляются боли в груди. Тогда нужно начинать с другой стороны – сделать инвазивную операцию на сердце – расширение венечных артерий, – при помощи лекарств нормализовать уровень глюкозы в крови и параллельно лечению напоминать пациентам о значении изменений в образе жизни.

Если говорить о прекращении курения, то иногда я довольно непреклонен по отношению к пациентам с сахарным диабетом и осложнениям, вызванным курением. В таких случаях даже у молодых, 40–45-летних пациентов появляется необходимость в повторной операции уже через полтора года после стентирования венечных артерий. Борьба с болезнью должна быть общим решением. Хороший результат возможен лишь тогда, когда каждая из сторон в рамках своей ответственности делает всё возможное. Более строгий разговор обычно дает результат, что не может не радовать обе стороны.

Каковы возможности современной терапии кардиоваскулярных проблем для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с точки зрения кардиолога? Насколько важна роль кардиолога при сотрудничестве с эндокринологами и семейным врачом в лечении пациентов с сахарным диабетом и высоким кардиоваскулярным риском?

К. Трушинскис. Прошлый год был знаменателен возвращением к более тесному сотрудничеству между эндокринологами и кардиологами. За последние 10–20 лет в лечении диабета появилось много новых групп медикаментов. Многие из них не только не улучшают прогноз для больного сердцем, но и могут его ухудшить. Именно поэтому так важно сотрудничество между эндокринологом и кардиологом! Управление по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами США (FDA) определило, что со всеми новыми медикаментами для снижения уровня сахара пациентам с сахарным диабетом 2-го типа необходимо проводить исследования по кардиоваскулярной безопасности. В таких исследованиях важно доказать, что новые лекарства не усугубляют параллельное сердечно-сосудистое заболевание у пациентов с сахарным диабетом. В 2015 году важные для этой сферы результаты показало исследование TECOS. В ходе этого исследования среди пациентов с высоким кардиоваскулярным риском был получен отличный, безопасный профиль одного медикамента из группы ингибиторов дипептилдипептидазы-4 (DPP-4i). Эти результаты важны еще и потому, что в более ранних исследованиях с другими медикаментами этой группы и некоторыми медикаментами группы глитазонов наблюдалась более частая госпитализация пациентов из-за сердечной недостаточности.

В 2015 году было окончено и опубликовано исследование EMPA-REG. Его результаты показывают, что один из медикаментов для снижения уровня глюкозы из группы селективных и обратных ингибиторов ко-­транспортного вещества натрия глюкозы (SGLT2) (медикаменты этой группы противостоят обратному всасыванию глюкозы в почках, поэтому способствуют ее выведению с мочой) снижают смертность от сердечно-­сосудистых за­бо­ле­ваний среди пациентов с сахарным диабетом. Это было первое современное исследование со столь положительным результатом. В нём участвовали 7020 пациентов с сахарным диабетом из 42 стран мира на протяжении 3 лет. За это время смертность пациентов с сахарным диабетом от сердечно-­сосудистых заболеваний снизилась на 38%. Этот риск снизился на раннем этапе – уже на шестой неделе лечения! Не менее важно то, что во время лечения на 35% снизилось число госпитализаций из-за сердечной недостаточности; общая смертность в группе исследуемого медикамента была на 32% реже. Параллельно улучшился и кардиоваскулярный профиль риска пациентов – уменьшился вес, обхват талии, кровяное давление и уровень мочевой кислоты в крови.

В исследовании LEADER, которое было проведено в 2016 году, участвовали 9340 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и диагностированным заболеванием сердца или высоким кардиоваскулярным риском. В нём было доказано снижение кардиоваскулярной смертности на 22% и снижение общей смертности на 15% среди тех пациентов с сахарным диабетом, которые принимали медикамент группы глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1). Также была проанализирована частота всех неблагоприятных кардиоваскулярных происшествий – инфаркта миокарда, инсульта головного мозга и смертности из-за сердечно-сосудистых заболеваний, – и выяснилось, что последняя снизилась на 13%. В ходе исследования этот медикамент снижал уровень гликированного гемоглобина быстрее и эффективнее, чем стандартное лечение, при этом снижая и риск гипогликемии. По-моему, важно и уменьшение веса в результате такого лечения. Все знают о тесной связи между лишним весом и сахарным диабетом! Пациент сам вводит себе медикамент при помощи шприц-ручки с тонкой иглой.

Лечение сахарного диабета сложное, а медикаменты для лечения оказывают очень разное действие. Создание новых препаратов дает врачам возможность лечить пациентов современнее и эффективнее. Обсуждая лечение со своим врачом, вы можете узнать, какое лечение будет наилучшим для вас и подходят ли вам упомянутые медикаменты упомянутых групп.

Доцент К. Трушинскис: Вы – пациент с сахарным диабетом и высоким кардиоваскулярным риском?

Помните!

• Главные факторы риска сердечно-­сосудистых заболеваний для пациентов с сахарным диабетом – это повышенный уровень глюкозы в крови, повышенное кровяное давление (выше 140/85 мм рт. ст.), повышенные показатели спектра липидов (липопротеиновый холестерин низкой плотности, триглицериды).
• Кардиологи, эндокринологи и семейные врачи вместе с пациентами должны бороться за лучший контроль сахарного диабета, лучшую его компенсацию, что включает в себя и изменения образа жизни, например снижение веса, увеличение физических нагрузок.
• В Латвии доступны медикаменты для лечения сахарного диабета 2-го типа, которые безопасны для сердечно-­сосудистой системы и даже могут дать дополнительные преимущества – снизить риск смерти из-за сердечно-сосудистых заболеваний.
• Пациентам с сахарным диабетом, а особенно тем, кто страдает также сердечной недостаточностью или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, нужно тщательно обсудить со своим врачом наиболее подходящее именно для них лечение.