Хороший контроль диабета – доступная цель!

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения в XXI веке сахарный диабет является одной из главных проблем со здоровьем: в 2015 году пациентов с сахарным диабетом было 415 миллионов (59,8 миллиона в Европе и 44,3 миллиона в США), т. е. сахарный диабет был у каждого десятого жителя! Прогнозируется, что к 2040 году число пациентов с сахарным диабетом вырастет до 642 миллионов. В Латвии 88 945 пациентов с сахарным диабетом, и у большей части обнаружен диабет 2-го типа (84 150 пациентов).

Лишь в 1936 году были обнаружены разные типы сахарного диабета, которые требуют разного лечения. Известно, что при сахарном диабете 1-го типа у пациентов совсем нет инсулина, так как поджелудочная железа его не выделяет, поэтому в основе лечения лежит замещение инсулина его препаратами. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, в свою очередь, в начале заболевания поджелудочная железа выделяет инсулин, и даже много, но проблема в том, что снижена чувствительность тканей к инсулину, т. е. есть резистентность, и чаще всего у таких пациентов есть лишний вес, что совсем не улучшает уровень сахара (гликемию). Вне зависимости от того, какого типа диабет у пациента, важно достичь хорошего контроля, или компенсации, сахарного диабета, который оценивается по показателю гликированного гемоглобина, т. е. среднему показателю глюкозы (HbA1c).

В наше время показатели хорошего контроля, т. е. компенсации, сахарного диабета индивидуальны и зависят от многих факторов, например возраста пациента, наличия осложнений диабета (поражения почек (нефропатии), глаз (ретинопатии), нервов (невропатии) и др.) и других заболеваний (особенно сердечно-сосудистых). У более молодых пациентов, у которых еще нет осложнений, эти показатели гораздо строже! Доказано, что хорошая компенсация сахарного диабета снижает риск развития осложнений.

Обсудите со своим врачом свои индивидуальные показатели компенсации сахарного диабета. Какого уровня гликированного гемоглобина, или среднего сахара, нужно достичь? Каким должен быть уровень сахара натощак утром? Какой уровень сахара должен быть через два часа после еды? Поняв и обсудив с врачом цели компенсации сахарного диабета, становится понятно, к чему стремиться! Например, для более молодых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа целевой показатель гликированного гемоглобина, или среднего сахара, составляет 6,5%, а для пожилых людей приемлем целевой показатель HbA1c, например, 7,5%.

Нужно учитывать, что примерно у 80% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа есть лишний вес, что имеет значение для компенсации сахарного диабета. Поэтому дополнительной целью лечения является постоянное снижение веса, поскольку это улучшает компенсацию сахарного диабета.

Для достижения поставленных целей пациентам с сахарным диабетом 2-го типа нужно понимать, насколько важен подходящий план питания и регулярные физические нагрузки. Но для достижения целевого HbA1c этого редко бывает достаточно.

На случай, если цели компенсации трудно достичь при помощи диеты и регулярных физических нагрузок, для лечения сахарного диабета доступен широкий выбор медикаментов (семь групп медикаментов и их комбинации!). Медикаменты первого выбора – это бигуаниды, или медикаменты группы метформина. Эти медикаменты используются с 50-х годов ХХ века. Лечение этими медикаментами обычно начинает семейный врач, а эндокринолог помогает, если и они не помогают достичь целевого уровня HbA1c. Каждый пациент несет ответственность за свое здоровье сам, и, если компенсация сахарного диабета ухудшилась, нужно вовремя обратиться к эндокринологу! Если через три месяца применения медикаментов группы метформина трудно достичь целевой компенсации сахарного диабета, то нужно думать о добавлении другого медикамента.

Какими свойствами должен обладать медикамент второго выбора для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа? Во-первых, для полного пациента с сахарным диабетом 2-го типа медикамент второго выбора не должен влиять на вес или – еще лучше – должен помогать его снизить. Во-вторых, преимущество имеют те медикаменты, которые снижают риск сердечно-­сосудистых заболеваний. Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Главные причины сердечно-­сосудистых заболеваний (например, инфаркт миокарда и инсульт) у пациентов с сахарным диабетом – не достигнутые цели лечения сахарного диабета (повышенный уровень сахара в крови), повышенное кровяное давление и уровень холестерина в крови. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа сердечно-сосудистые заболевания развиваются в 2–4 раза чаще, чем у пациентов без сахарного диабета.

Каковы возможности лечения? Медикаменты группы инкретинов (ингибиторы дипептидилпептидазы-4, или ДПП-4) и медикаменты глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП‑1) согласно исследованиям среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа не влияют на вес или даже снижают его, одновременно снижая уровень сахара в крови и гликированный гемоглобин (средний показатель глюкозы HbA1c). Если у пациента с сахарным диабетом 2-го типа вес нормальный, но не были достигнуты цели показателей сахарного диабета, эндокринолог может порекомендовать комбинированное лечение (два медикамента в одной таблетке) препаратами группы метформина и ДПП-4-угнетателей. Такая комбинация безопасна, она не может вызвать гипогликемии (пониженный уровень глюкозы в крови), к тому же количество таблеток не увеличивается – нужно принимать только две таблетки, – а также была доказана их эффективность в достижении целей лечения сахарного диабета.

Если у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа вес является главной проблемой (во время каждого визита к врачу надо взвеситься, также надо знать свой рост для расчета индекса массы тела), то эндокринолог может предложить начать лечение препаратами ГПП-1. Эти медикаменты эффективно снижают вес и положительно влияют на обмен углеводов. На данный момент эти медикаменты доступны только в виде инъекций, но этого не нужно бояться! Например, один из таких медикаментов нужно вводить только раз в неделю (и делать это можно самому).

Последние научные наблюдения говорят о том, что для одной из групп для лечения сахарного диабета характерны оба необходимых дополнительных воздействия – снижение веса и риска сердечно-сосудистых заболеваний, гипертензии и хронической сердечной недостаточности!

Конечно же, они улучшают и компенсацию сахарного диабета! Название этих медикаментов кажется сложным, но их эффективность уже доказана – это ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT-2). Эти медикаменты повышают выделение сахара, т. е. глюкозы, с мочой, таким образом снижая уровень глюкозы в крови и гликированного гемоглобина HbA1c, поэтому улучшается компенсация сахарного диабета. Доказано, что медикаменты этой группы способствуют снижению веса – это дополнительный фактор для лучшей компенсации, т. е. контроля, сахарного диабета. Мы помним, что сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти, поэтому была проверена эффективность этих медикаментов в данной сфере. Для пациентов с плохой компенсацией сахарного диабета 2-го типа лечение начинается медикаментами группы метформина одновременно с препаратами группы инкретинов и добавляется ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, или SGLT-2, для трехкратной терапии под наблюдением эндокринолога.

Выводы

• Для каждого пациента с сахарным диабетом 2-го типа компенсация диабета, т. е. целевые показатели HbA1c, индивидуальны. Зная цель, проще ее достичь!
• Чтобы достичь цели лечения сахарного диабета 2-го типа, нужно начинать с питания и регулярных физических нагрузок.
• Медикаменты группы метформина являются медикаментами первого выбора. Однако если через три месяца лечения целевой показатель HbA1c не был достигнут, нужно думать о добавлении других препаратов.
• Препараты второго выбора для достижения целей лечения должны улучшать уровень сахара в крови, не увеличивая или даже снижая вес, а также снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний.